Código : F-BIEN-12

SOLICITUD DE BENEFICIOS Versión : 01

SERVICIO DE BIENESTAR Fecha : 25/06/2018
Página : 1 de 1

RUT: Fecha Región Nº Memo

Nº Traspaso Nº Egreso

Apellidos Nombres

Nº Funcionario Código Establecimiento

Cargo Nº Grado

Fono J.I. / Anexo Oficina Fono Particular

Región/Zona Celular

Correo Electrónico Fecha de Afiliación

Dirección Particular

Marca con una X lo que corresponda

X Sigla Beneficio (Art.9) X Sigla Subisdios (Art.10)
ATODA Reembolso Odontológica Afiliado ESCOL Escolaridad Carga
ATODC Reembolso Odontológica Carga ESCAF Escolaridad Afiliado
X Sigla Subsidios (Art.10) BECBM Beca Eduación Básica y Media
MATRI Matrimonio BECAE Beca Educación Especial
NACIM Nacimiento BECES Beca Educación Superior
FALAF Fallecimiento Afiliado DESGR Seguro Desgravámen
FALCA Fallecimiento Carga Artículos 9 y 10, tienen carencia de 3 meses

Convenios (art.16)
X Nombre Convenio N° Orden Monto

Firma Afiliado/a Firma Encargado/a Región o Ejecutivo/a de Atención

Préstamos y Convenios (Codeudores)

Antecedentes Codeudor 1 Verif. Codeudor 2 Verif.
Nombres y Apellidos
Rut
Nº Funcionario
Código Jardín Infantil/Oficina
Dirección Particular
Fono/ Celular

Firma Codeudores

USO EXCLUSIVO UNIDAD ACCIÓN SOCIAL

X Sigla Tipo de Préstamos (Art.11) Monto N° Cuotas Fecha N° Solicitud
PMED2 Médico Trámite
PPER2 Personal Pago
AYMED Ayuda Médica Descuento
CATAS Catástrofe
Firma Responsable
Tramitado por
Préstamo Médico, Ayuda Médica y Catástrofe tiene carencia de 3 meses y Préstamo Personal tiene carencia de 6 meses

USO EXCLUSIVO SERVICIO DE BIENESTAR

Monto Presentado Bonificación Nombre Beneficiario N° Solicitud Observación

Total a Pagar Nombre Liquidador Fecha de liquidación

Encargado/a de Beneficios y Acción Social Encargado/a de Contabilidad