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AUTORIZACIÓN SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 09 Dic 2020 16:08 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 33165672
Nombre : CELMIRA ROSA TAMARA ESTRADA Fecha Nacimiento : 19 Feb 1942
Dirección : C 0L 15 A 11 A 02 BRR CENT Telefono :7745774
3108306876
Departamento : CORDOBA Municipio : Cerete
Telefono Celular : 3013846890 E-Mail : lucaolita@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA MONTERIA Nit : 816001182 Código : 11355
Dirección : CR 7 29 27 Telefono : 7817417
Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 07 Feb 2021
Diagnosticos :I10X Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12092020118508
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

GLAUD008 50 (CMD 50) CINTA INDICADORA DE GLUCOSA EN SANGRE UNIDAD PROCAPS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SandraArP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES