FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:
SOLICITO DICTADO DE CLASES EN FORMA VIRTUAL
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
ELMER EPIQUIEN ALVARADO
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: DÍAZ Apellido Materno: VÁSQUEZ Nombres: YOLANDA KANÉ
Persona Juridica:
Razón Social: CALLE SUCRE N° 135 SANTO TOMÁS
Tipo de Documento:
DNI: 44027719 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: X Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: SUCRE

N° de Inmueble: S/N° Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar): X

Nombre de la zona: SANTO TOMÁS

Referencia: A MEDIA CUADRA DEL PARQUE PRINCIPAL DE SANTO TOMÁS

Departamento: CAJAMARCA Provincia: CUTERVO Distrito: SANTO TOMÁS

Autorizo se me notifique al
Teléfonos: 902443678 siguiente correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
LA PRESENTE, ES PARA SOLICITAR DSITADO DE CLASES EN FORMA VIRTUAL, A MI MENOR HIJA VELI
DIAZ,FREEZIA NAHOMY, DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL PRESENTE AÑO, POR MOTIVO DE
SALUD DE MI MENOR HIJA LLATAS DÍAZ, VILMA RAFAELA GUADALUPE, QUIEN HA SIDO INTERVENIDA EN
TRAUMATOLOGÍA, EN LA CLINICA SAN JUAN DE DIOS - LIMA, REGION CADERAS Y RODILLAS, POR LO QUE
NECESITA RECUPERACIÓN Y PRESENCIA PERMANENTE DE MI PERSONA.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

SANTO TOMÁS, 25 DE JULIO DEL 2022

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO