ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

3MTDE36717 RED METROPOLITANA FULL ESPECIAL 17 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2017 hasta el 30 de Abril 2018.

PRESTACIONES LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Derecho de pabellón 6 25 21,593
Honorarios Médicos 25 130,200
Honorarios Matrona 25 59,890
Atención Inmediata recién nacido 90 21,658 90 (**) Staff Prestadores:
Sin Tope
Visita Neonatólogo 90 7,703 90 (**) Staff Prestadores:
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 30,450
H Honorarios Médicos 25 174,360
Honorarios Matrona 25 59,890
O Atención Inmediata recién nacido 90 21,658 90 (**) Staff Prestadores:
Sin Tope
Visita Neonatólogo 90 7,703 90 (**) Staff Prestadores:
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 109,846 90 (*)
Sin Tope
P Honorarios Médicos 90 343,432 90 (**) Staff Prestadores:
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 257,530 90 (*)
Sin Tope
Honorarios Médicos 90 620,500 90 (**) Staff Prestadores:
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 158,028 90 (*)
Sin Tope
A Honorarios Médicos 90 674,758 90 (**) Staff Prestadores:
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 54,910 90 (*)
Sin Tope
Honorarios Médicos 90 251,722 90 (**) Staff Prestadores:
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 530,598 90 (*)
Sin Tope
R Honorarios Médicos 90 2,743,960 90 (**) Staff Prestadores:
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 392,766 90 (*)
Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,084,216 90 (**) Staff Prestadores:
A DIAS CAMA
Medicina 90 79,684 90 (*)
S Sala Cuna 90 39,842 90 (*)
UTI Adulto 90 132,807 90 Sin Tope (*)
UTI Pediatría 90 132,807 90 (*)
UTI Neonatal 90 132,807 90 (*)
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 90 185,930 90 Sin Tope (*)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 90 132,807 90 Sin Tope (*)
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 10,625 (**) 0 R2
Sin Tope
Consulta Médica de Urgencia 70 10,625 (***) R1
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 5,312 70 5,312 R1
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 4,376 Sin Tope R2
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 9,090 Sin Tope R2
B Perfil Bioquímico 70 18,853 Sin Tope R2
Urocultivo 70 5,390 Sin Tope R2
U Orina Completa 70 3,026 Sin Tope R2
Densitometría Ósea 70 36,965 Sin Tope R2
L Citodiagnóstico Corriente 70 8,885 Sin Tope R2
(**)
Estudio Histopatológico corriente 70 23,339 Sin Tope R2
A Exploración Vitreorretinal 70 5,722 Sin Tope R2
Electrocardiograma de reposo 70 6,043 Sin Tope R2
T Ecocardiograma Doppler 70 61,179 Sin Tope R2
Gastroduodenoscopía 70 42,059 Sin Tope R2
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 48,428 Sin Tope R2
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 16,238 Sin Tope R2
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 29,005 Sin Tope R2
I Mamografía Bilateral 70 33,576 Sin Tope R2
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 14,493 Sin Tope R2
(**)
A TAC de cerebro 70 88,528 Sin Tope R2
Ecotomografía Abdominal 70 39,376 Sin Tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 70 20,728 Sin Tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,904 Sin Tope R2
(**)
Reeducación Motriz (A) 70 1,263 Sin Tope R2
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria 1.00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 3.06 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2017 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los
copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.

Nota (D) : Cobertura Restringida:

Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, PET-CT, y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.

Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:

(*) 90 % Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en los prestadores que componen la Red Metropolitana 6, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye
reembolso.

Tipo de Habitacion Habitación Doble

80% Sin Tope Integramedica

70% Sin Tope
(**) Clínica Dávila, Clínica Avansalud, Clínica Bicentenario, Hospital del Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile
60% Sin Tope
Clínica Indisa

70% Sin Tope

Clínica Dávila, Clínica Avansalud, Clínica Bicentenario, Hospital del Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile
(***)
60% Sin Tope
Clínica Indisa

PRESTADORES

Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 6. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 6, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA6, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para
atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.

Staff Médico de Cada Clínica (Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud y Hospital Clínico Universidad de
(**) Staff Prestadores:
Chile): Médicos de Staff en Convenio con Isapre Cruz Blanca para el Plan Preferente.

R1 Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud, Hospital Clínico Universidad de Chile.
R2 Integramedica (Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida Vespucio, Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel,
Tobalaba, Sur, Santa Lucía (San Bernardo)).

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: