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CUPÓN 

DE PAGO
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
800.088.702­2

Información del cliente
Nombre Identificación
Regina Mu�oz Alvarez 42995680

Información del recibo
Fecha de vencimiento Referencia de pago
05/08/2022 550134331013

Valor total a pagar: $286,999

Formas y puntos de pago
Bancos Corresponsales

­ Cliente ­

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Regina Mu�oz Alvarez 42995680

Total medios de
Código del banco Cheque número Valor cheque Valor
pago
Valor de cheques
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Valor total Cheques

Referencia de pago
550134331013

Valor total a pagar $286,999

(415)7702582000043(8020)550134331013(3900)00000000286999(96)20220805

Firma cajero o cobrador autorizado

­ Banco ­

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