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DE PAGO
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
800.088.7022
Información del cliente
Nombre Identificación
Regina Mu�oz Alvarez 42995680
Información del recibo
Fecha de vencimiento Referencia de pago
05/08/2022 550134331013
Valor total a pagar: $286,999
Formas y puntos de pago
Bancos Corresponsales
Cliente
Información del cliente
Nombre Identificación
Regina Mu�oz Alvarez 42995680
Total medios de
Código del banco Cheque número Valor cheque Valor
pago
Valor de cheques
Cantidad de cheques
Valor total Cheques
Referencia de pago
550134331013
Valor total a pagar $286,999
(415)7702582000043(8020)550134331013(3900)00000000286999(96)20220805
Firma cajero o cobrador autorizado
Banco