NRO DE HISTORIA

FECHA

HISTORIA PRENATAL

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION:
TELEFONO:
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

ASMA:
HTA:
DM:
ALERGIA A MEDICAMENTOS:
INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE:
PADRE:
HERMANOS:
HIJOS:

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

MENARQUIA CICLOS MENSTRUALES SEXARQUIA NRO DE PAREJAS

ANTICONCEPTIVOS
CITOLOGIA PREVIA FECHA RESULTADO

ANTECEDENTES GINECOBTERICOS

GESTAS PARTOS CESARIAS ABORTOS PIG

FUR FPP EDAD GESTACIONAL
INFECCION URINARIA TRIMESTRE
INFECCION VAGINAL TRIMESTRE
OTRO

EXAMEN FUNCIONAL