REMISION DE MUESTRAS DE SANGRE

ESPECIE……EQUINA………………….
Nº

CANTIDAD DE MUESTRAS : 4 FECHA DE EXTRACCION 2 6 0 8 1 6

MOTIVO DEL ENVIO

SANEAMIENTO AIE SOLICITUD Nº… 07/16

EXPORTACION A:……………………………………………… DIAGNOSTICO SOLICITADO… AIE

A EXPOSICIÓN EN:………………………………………… SANEAMIENTO POR AIE POSITIVO

A PATAGONIA…………………………………………………… ………………………………………………………………………………
PROCEDENCIA REMITENTE
ESTABLECIMIEN QUINTA CEMINO DR : .… WALSH María Cecilia
RENSPA Nº:……… 01.067.0.01269/00 L.P.U. Nº: 10230571
PROPIETARIO:… CEMINO Guillermo SR : ………...………………………………………………………
MANUEL EQUIPO Nº : ……….…..………………………………………
DIRECCION POSTAL-LOCALIDAD: CTEL II DIRECCION POSTAL ALBERTINI 771
CALLEJON DORREGO …………...……………………………………………………………
DEPARTAMENTO LOBOS LOCALIDAD : … LOBOS
PROVINCIA : … BUENOS AIRES T.E. : 02227-424444

Tubo N° Nombre TUBO Nº Nombre

1 Blanco
2 Patacón
3 Tero
4 Sombra

OBSERVACIONES : ……………………………………………………………………………………………………………………

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PARA EL USO DE LABORATORIO

MUESTRAS EMITIDAS : ……..…………. REACTORES: ………..………SOSPECHOSOS: …...………… NEGATIVOS: ……...……

FECHA: ………/………/………. RESULTADO COMUNICADO A : ……………………………………………………

EN FECHA: ………./………./………. OBSERVACIONES : ……………………………………………………………………

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
Lobos, 26 agosto 2016 ……….……………………………………………………..
LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO ACTUANTE