FORMULARIO DE

INSCRIPCIÓN CONCURSO INTERDEPARTAMENTAL

FOTO INFANTIL DE
FONOMÍMICA
FECHA DE INSCRIPCIÓN:

DIA MES AÑO

HUILA, CAQUETÁ, CAUCA, PUTUMAYO Y TOLIMA

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:

NOMBRE Y APELLIDO:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

TARJETA DE IDENTIDAD: EDAD:

DIRECCIÓN : BARRIO: COMUNA:

TELÉFONO FIJO: NÚMERO DE CELULAR:

INST. EDUCATIVA:

TELEFONO DE INST. E.: GRADO:

ASOCIADO A UTRAHUILCA SI: NO:

DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

DIRECCIÓN PADRES.: TELÉFONO:

ASOCIADO A UTRAHUILCA SI: NO:

TEMA PARA CONCURSO

TÍTULO CANCIÓN:

COMPOSITOR O
INTÉRPRETE:

FIRMA RECTOR FIRMA DEL PADRE Y / O MADRE

ORGANIZA:
 CONCURSO INTERDEPARTAMENTAL

AUTORIZACIÓN PADRE Y/O MADRE INFANTIL DE

FONOMÍMICA
HUILA, CAQUETÁ, CAUCA, PUTUMAYO Y TOLIMA

Señores
FUNDAUTRAHUILCA
Neiva, Huila

Cordial Saludo

Yo ____________________________________________________en calidad de
padre y/o madre de familia AUTORIZO a mi hijo (a)
___________________________________para que participe en el XXIV Concurso
Interdepartamental Infantil de Fonomímica organizado por la Cooperativa
UTRAHUILCA a través de la Fundación Social FUNDAUTRAHUILCA.
De igual manera acepto el reglamento de participación dispuesto por la organización
así como autorizo el uso de las fotografías y material filmico que se le hagan a mi hijo/a
durante la actividad que puedan aparecer en medios de comunicación de carácter
local, nacional e internacional, así como en productos publicitarios del mismo evento
para posteriores versiones del mismo.

Para constancia se firma el presente documento en __________ a los ________días

del mes de ______________de 2022.

Nombre:
Firma:
C.C: de: