FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: -- -- --

NOMBRE TABLERO:
UBICACION DE TABLERO :
R S T
TOTALIZADOR PRINCIPAL
AMPERAJE TOTALIZADOR : INFORMACION ADICIONAL:
AR1: AR2:
AS1: AS2:
AT1: AT2:
R S T

A.BREAKER: AN1: A.EQUIPO: AN1:

CIRCUITO 1 AN2: CIRCUITO 2 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 3 AN2: CIRCUITO 4 AN2:

A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:

CIRCUITO 5 AN2: CIRCUITO 6 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 7 AN2: CIRCUITO 8 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 9 AN2: CIRCUITO 10 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 11 AN2: CIRCUITO 12 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 13 AN2: CIRCUITO 14 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 15 AN2: CIRCUITO 16 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 17 AN2: CIRCUITO 18 AN2:
A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:
CIRCUITO 19 AN2: CIRCUITO 20 AN2:

A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:

CIRCUITO 21 AN2: CIRCUITO 22 AN2:

A.BREAKER: AN1: A.BREAKER: AN1:

CIRCUITO 23 AN2: CIRCUITO 24 AN2:
( en el siguiente espacio se deben evaluar las condiciones como cableado en mal estado , breaker con recalentamiento entre otras factores que afecta su
buen funcionamiento)
INFORMACION ADICIONAL DE TABLERO :
INFORMACION POR CIRCUTO
NOMBRE TABLERO:
UBICACION DE TABLERO :

CIRCUITO 1

CIRCUITO 2

CIRCUITO 3

CIRCUITO 4

CIRCUITO 5

CIRCUITO 6

CIRCUITO 7

CIRCUITO 8

CIRCUITO 9

CIRCUITO 10

CIRCUITO 11

CIRCUITO 12
INFORMACION POR CIRCUTO
NOMBRE TABLERO:
UBICACION DE TABLERO :

CIRCUITO 13

CIRCUITO 14

CIRCUITO 15

CIRCUITO 16

CIRCUITO 17

CIRCUITO 18

CIRCUITO 19

CIRCUITO 20

CIRCUITO 21

CIRCUITO 22

CIRCUITO 23

CIRCUITO 24