SISTEMA INTEGRADO DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD CODIGO:SSOMA-F-101

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

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Registro del Monitoreo de agentes fisicos, quimicos, biologicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonomicos VIGENCIA: 04/04/19
Datos del empleador:
Razon Social RUC Dirección Tipo de economía # Trabajadores

Datos del empleador de intermediación , tercerización, contratista, subcontratistas:

Razon Social RUC Dirección Tipo de economía # Trabajadores

Datos de Monitoreo:
Cuenta con un programa
Nombre de la empresa que realiza el monitoreo de monitoreo Indicar tipo de riesgo a ser monitoreado

Número de trabajadores expuestos en el

Área Fecha de Monitoreo Frecuencia de monitoreo
centro laboral

Resultados del monitoreo

Descripción de las causas de las desviaciones encontradas:

Conclusiones y recomendaciones sobre los resultados del monitoreo.

incluir las medidas que de adoptaran para corregir las desviaciones presentadas en el monitorio.

Adjuntar: Programa anual de monitoreo

Informe con los resultados de las mediciones del monitoreo, relación de agentes o facores que son objeto de la muestra, límite permisible del agente
monitoreado, metodologia empleada, tamaño de muestra , relación de instrumentos empleados, entre otros

Copia del certificado de Calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

Responsables del registro y la investigación:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
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