CODIGO DEL PRESTADOR DE FECHA DE CODIGO DEL TOTAL DE

SERVICIOS DE SALUD REMISION ARCHIVO REGISTROS

28600155361 6/6/2022 AT1234 7
20621005801 6/13/2022 AT1245 7
 RAZON SOCIAL O
APELLIDOS Y
NOMBRES DEL TIPO DE
PRESTADOR DE IDENTIFICACION DEL NUMERO DE FECHA DE
CODIGO EL PRESTADOR SERVICIOS DE PRESTADOR DE IDENTIFICACION DEL NUMERO DE LA EXPEDICION DE LA
DE SERVICIOS DE SALUD SALUD SERVICIOS DE SALUD PRESTADOR FACTURA FACTURA
HOSPITAL SAN
28600155361 PEDRO NIT 63945687127 1 6/9/2022
HOSPITAL SAN
20621005801 MARINO NIT 82400020427 1 6/17/2022
 CODIGO ENTIDAD NOMBRE ENTIDAD NUMERO DEL PLAN DE NUMERO DE LA
FECHA DE INICIO FECHA FINAL ADMINISTRADORA ADMINISTRADORA CONTRATO BENEFICIOS POLIZA

6/6/2022 6/9/2022 EPS033 VIDA SALUD EPS 23 PAB

6/13/2022 6/17/2022 EPS010 SU SALUD EPS-S 14 PAB

VALOR TOTAL VALOR NETO A
DEL PAGO VALOR TOTAL PAGAR POR LA
COMPARTIDO VALOR DE LA DE ENTIDAD
(COPAGO) COMISION DESCUENTOS CONTRATANTE

272924 2821076

1893250 1893250
 NUMERO DE CODIGO DE LA
TIPO DE IDENTIFICACION ENTIDAD SEGUNDO SEGUNDO
IDENTIFICACION DEL USUARIO DEL ADMINISTRADOR PRIMER APELLIDO APELLIDO DEL PRIMER NOMBRE NOMBRE DEL
DEL USUARIO SISTEMA A TIPO DE USUARIO DEL USUARIO USUARIO DEL USUARIO USUARIO
CC 1015636425 EPS033 1 MARTINEZ FELIPE
CC 1003124762 EPS010 2 CEPEDA CAROLINA

TIPO
NUMERO
DE IDENTIFICACION
DE IDENTIFICACION
DE DEL USUARIO DEL SIS
 CODIGO DEL
UNIDAD DE DEPARTAMENTO ZONA DE
MEDIDA DE LA DE RESIDENCIA RESIDENCIA
EDAD EDAD SEXO HABITUAL HABITUAL
27 A M 11 U
19 A F 11 U
 NUMERO DE
CODIGO DEL TIPO DE IDENTIFICACION DEL
NUMERO DE LA PRESTADOR DE IDENTIFICACION DEL USUARIO EN EL FECHA DE LA NUMERO DE CODIGO DE LA
FACTURA SERVICIOS DE SALUD USUARIO SISTEMA CONSULTA AUTORIZACION CONSULTA
1 28600155361 CC 1015636425 6/6/2022 AU0001 890702
1 20621005801 CC 1003124762 6/13/2022 AU0123 890702
 CODIGO DEL CODIGO DEL CODIGO DEL
CODIGO DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TIPO DE
FINALIDAD DE LA DIAGNOSTICO RELACIONADO N° RELACIONADO N° RELACIONADO N° DIAGNOSTICO VALOR DE LA
CONSULTA CAUSA EXTERNA PRINCIPAL 1 2 3 PRINCIPAL CONSULTA
10 15 K352 2 48000
10 15 J129 2 45000
VALOR DE LA
CUOTA VALOR NETO A
MODERADORA PAGAR
3700 44300
0 45000
 CODIGO DE LA NUMERO DE
ENTIDAD TIPO DE IDENTIFICACIO FECHA DE CODIGO DEL
NUMERO DE LA PRESTADORA DE IDENTIFICACIO N EL USUARIO PROCEDIMINET NUMERO DE PROCEDIMIENT
FACTURA SALUD N DEL USUARIO EN EL SISTEMA O AUTORIZACION O
1 28600155361 CC 1015636425 6/6/2022 AU0001 471200
1 28600155361 CC 1015636425 6/6/2022 AU001 881302
1 21020605801 CC 1003124762 6/13/2022 AU0123 939400
1 21020605801 CC 1003124762 6/13/2022 AU0123 871121
1 21020605801 CC 1003124762 6/13/2022 AU0123 992100
 AMBITO DE
REALIZACION FORMA DE
DEL FINALIDAD REALIZACION DEL
PROCEDIMIENT PROCEDIMIENT PERSONAL QUE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ACTO
O O ATIENDE PRINCIPAL RELACIONADO COMPLICACION QUIRURGICO
2 1 1 K352 R11X 1
2 1 1 K352 R11X
2 1 1 J129
2 1 1 J129
2 1 1 J129
 VALOR DEL
PROCEDIMIENT
O
2080000
180000
385750
52000
450000
 NUMERO DE FECHA DE
CODIGO DEL TIPO DE IDENTIFICACION INGRESO DEL
NUMERO DE LA PRESTADOR DEL IDENTIFICACION DEL USUARIO EN USUARIO A NUMERO DE CAUSA
FACTURA SERVICIO DE SALUD DEL USUARIO EL SISTEMA OBSERVACION AUTORIZACION EXTERNA
1 28600155361 CC 1015636425 6/6/2022 AU0001 13
1 20621005801 CC 1003124762 6/13/2022 AU0123 13
 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DESTINO EL FECHA DE LA
RELACIONADO RELACIONADO RELACIONADO USUARIO A LA CAUSA BASICA SALIDA DEL
DIAGNOSTICO A N° 1 A LA N° 2 A LA N°3 A LA SALIDA DE ESTADO A LA DE MUERTE EN USUARIO EN
LA SALIDA SALIDA SALIDA SALIDA OBSERVACION SALIDA URGENCIAS OBSERVACION
H650 R11X 3 1 6/9/2022
J129 R11X 3 1 6/17/2022
 HORA DE LA
SALIDA DEL
USUARIO EN
OBSERVACION
17:00
9:00
 TIPO DE NUMERO DE FECHA DE HORA DE
CODIGO DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL INGRESO DEL INGRESO EL
NUMERO DE LA PRESTADOR DE IENTIFICACION USUARIO EN EL VIA DE INGRESO USUARIO A LA USUARIO A LA
FACTURA SERVICIOS DE SALUD DEL USUARIO SISTEMA A LA INSTITUCION INSTITUCION INSTITUCION
1 28600155361 CC 1015636425 1 6/6/2022 13:30
1 20621005801 CC 1003124762 1 6/13/2022 18:30
 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
NUMERO DE PRINCIPAL DE PRINCIPAL DE RELACIONADO N° RELACIONADO N° RELACIONADO
AUTORIZACION CAUSA EXTERNA INGRESO EGRESO 1 DE EGRESO 2 DE EGRESO N°3 DE EGRESO
AU0001 13 K352 R11X
AU0123 13 J129 R11X
DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE FECHA DE EGRESO HORA DE EGRESO
LA ESTADO A LA LA CAUSA BASICA DEL USUARIO A LA DEL USUARIO A
COMPLICACION SALIDA DE MUERTE INSTITUCION LA INSTITUCION
1 6/9/2022 17:00
1 6/17/2022 11:00
 CODIGO EL FECHA DE
PRESTADOR DE TIPO DE NUMERO DE NACIMIENTO
NUMERO DE LA LOS SERVICIOS DE IDENTIFICACION IDENTIFICACION DE LA DEL RECIEN HORA DE EDAD
FACTURA SALUD DE LA MADRE MADRE EN EL SISTEMA NACIDO NACIMIENTO GESTACIONAL
 DIAGNOSTICO FECHA DE HORA DE
CONTROL DEL RECIEN CAUSA BASICA MUERTE DEL MUERTE DEL
PRENATAL SEXO PESO NACIDO DE MUERTE RECIEN NACIDO RECIEN NACIDO
 NUMERO DE
CODIGO DEL TIPO DE IDENTIFICACION DEL
NUMERO DE LA PRESTADOR DEL IDENTIFICACION USUARIO EN EL NUMERO DE CODIGO DEL
FACTURA SERVICIO DE SALUD DEL USUARIO SISTEMA AUTORIZACION MEDICAMENTO
1 286001553361 CC 1015636425 1 M01AB05
 CONCENTRACION UNIDAD DE
TIPO DE NOMBRE GENERICO DEL FORMA DEL MEDIDA DEL NUMERO DE
MEDICAMENTO MEDICAMENTO FARMACEUTICA MEDICAMENTO MEDICAMENTO UNIDADES
1 DICLOFENACO SODICO AMPOLLA 75 MG 2
VALOR UNITARIO
DE VALOR TOTAL DE
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
1000 1000
 NUMERO DE
CODIGO DEL TIPO DE IDENTIFICACION
NUMERO DE LA PRSTADOR DE IDENTIFICACION DEL DEL USUSARIO EN NUMERO DE TIPO DE
FACTURA SERVICIOS DE SALUD USUSARIO EL SISTEMA AUTORIZACION SERVICIO
1 28600155361 CC 1015636425 AU0001 3
1 20621005801 CC 1003124762 AU0123 3
 VALOR UNITARIO VALOR TOTAIL
CODIGO DEL NOMBRE DEL DEL MATERIAL DEL MATERIAL
SERVICIO SERVICIO CANTIDAD DE INSUMO E INSUMO
S11202 ESTANCIA 3 225000 675000
S11204 ESTANCIA 4 207500 830000