“Erle CARCA : 4 Susana, de licencia por maternidad, termind sus tareas domésticas habituales y se sent6 a darle de mamar a su bebé de cuatro dias. Al mirarlo lo noté algo amarillento:-, taimsecm. y.con manchas de coloracién ocre en el pafal. Preocupada, se dirigié al Centro de Salud del barrio. En la consulta refiere que un tio materno solia verse muchas veces asi, “amarillento”. ube Frente a esta uacién problema, debemos preguntarnos en primer lugar équé es este cambio en la coloracién de la piel? La pigmentaci6n amarillenta de piel y mucosas es conocida como ietericia y es el signo clinico mas frecuente en la primera semana de vida, Este signo constituye en verdad, la expresién clinica de un fendmeno biol6gico, que es el aumento en las concentraciones plasmaticas de bilirrubina. Para poder conocer las causas del aumento de las concentraciones plasmiticas de esta sustancia, es necesario saber qué es, de dénde proviene y cémo se elimina normalmente. La bilirrubina es el producto final de la degradacién de! hemo’ (ferroporfirina -> ciclo tetrapirrélico + 1 dtomo de hierro ferroso). El hemo, constituye el grupo prostético de diversas proteinas, siendo la mas importante por su abundancia la hemoglobina; hemoproteina que forma parte de los gldébulos rojos y es la encargada del transporte de gases a través de la sangre (otras son la mioglobina, el citocromo, encargado de transportar electrones en la cadena respiratoria, enzimas como la catalasa, dxido nitrico sintasa). Los glébulos rojos o eritrocitos tienen una vida media de 120 dias (menor en los RN}, al cabo de los cuales son destruidos por el sistema monocito macrofagico'a nivel de higado, bazo y médula ésea principalmente. Producto de esta degradacién se libera hemoglobina. la degradacién de fa hemaflobina implica el catabolismo de la globina y del hemo por separado: > Laglobina es hidrolizada hasta sus aminodcidos constituyentes que formarén parte del pool de aminodcidos y podran utilizarse para nuevas sintesis. > PROT; © El hemo sufre transformaciones especificas a distintos niveles que pueden dividirse en etapas: 1. Etapa del SIMIM--> en esta etapa el HEMO es transformado en BILIVERDINA, un pigmento de color verde, por accién de la enzima HEMO-OXIGENASA (oxida al co hierro ferroso a hierro férrico el cual se desprende, y oxida a un carbono del ciclo tetrapirrélico liberando CO). Luego, Ja BILIVERDINA es reducida a : BILIRRUBINA, pigmento de color amarillo, por accién de la enzima BILIVERDINA’ @isuxSREDUCTASA. Por cada 1g de hemoglobina, degradada se generan 3amg de jbilirrubina > por dia se degradan aproximadamente 8,5g de hemoglobina por To que se generan 300mg de bilirrubina. 4 » 35, oie buFACIAT ADA bt PlEUSioy bi—» BD 2.. Transporte en sangre -> la BILIRRUBINA, tal cual como se genera es liposoluble e hidroinsoluble, por lo que requiere ser transportada por una proteina en sangre, ésta es la ALBUMINA.’La bilirrubina se une a la albdmina en sitios de alta afinidad, fuertemente, cuando se encuentra en concentraciones normales (de 0,2 a 0,9 mg/dl). Sin embargo, cuando ésta aumenta por encima de estas concentraciones se uniré a sitios de baja afinidad de la albumina, de los cuales puede separarse y atravesar membranas (al entrar en las células de la piel y tejido subcutdneo provoca la ictericia). 3." Etapa hepatica -> la sangre llega al higado por medio de una doble circulacién: arteria hepstica (irrigacién nutricia > provee principalmente del oxigeno) y vena porta (irrigacién nutricional > provee principalmente de nutrientes). La sangre de ambos vasos se mezcla a nivel de los sinusoides hepsticos. * Los hepatocitos, captan desde la sangre del sinusoide a la BILIRRUBINA | e805 NDIRECTA © NO CONJUGADA, la cual ingresa a por medio de difusién Biuis facilitada (transporte pasivo a través de un Carrier). * En el citoplasma de los hepatocitos la bilirrubina necesita ser fijada a proteinas aceptoras X y Z, para evitar que vuelva a difundir a través de la puodéy> membrana, En el REL. del hepatocito, ta bilirrubina seré conjugada con :2°écidos -glucurdnicos por accién de la enzima UDP-glucuronil transferasa, formando “BILIRRUBINA'DIRECTA, CONJUGADA © DIGLUCURONIDO DE BILIRRUBINA. Este proceso aumenta la hidrosolubilidad'de la molécula de bilirrubina lo que facilitard su excrecién. rubina conjugada es luego secretada hacia el canaliculo biliar por transporte activo, comenzando a formar parte de la BILIS (sustancia liquida a 4marillenta de sabor amargo producida por el higado y concentrada a nivel de la vesicula biliar, que interviene en la digestién, facilitando la absorcién de lipidos -emulsiona a los cidos grasos-. Esta formada por sales biliares, proteinas, colesterol, hormonas y agua). "La bilis recorre las vias biliares (canaliculo biliar -> conducto de Herring -> condictillos biliares -> conductos biliares -forman parte de Ia triada de Glisson junto con una rama de la arteria hepatica y una rama de la vena porta -> conductos hepaticos derecho e izquierdo -> conducto hepatic comin -> conducto hepatocolédoco -> ampolla de Vatter -> esfinter de Oddi) y es volcada a nivel de la 2° porcién del duodeno (tras las comidas: que estimulan una contraccién de la vesicula biliar). 4, Etapa intestinal -> a nivel del colon, la: BILIS CONJUGADA ©. DIRECTA. es hidrolizada y reducida (capta electrones) por accién de la betaglucuronidasa de las bacteriaspertenecientes a la flora. autéctona. Asi se obtiene MESOBILIRRUBINOGENO = que —_—termina _—_—transforméndose ~—en ESTERCOBILINOGENO. Un 80 a 90% del estercobilinégeno prosigue su camino a lo largo del colon y es eliminado con tas heces en su forma oxidada, la ESTERCOBILINA, pigmentoamarillo parduzco que le da el color caracteristico a la materia fecal. Un 10 a un 20% del estercobilindgeno es reabsorbido hacia la circulacién portal (dado que la hidrdlisis le confirié una mayor liposolubilidad), constituyendo el CIRCUITO ENTEROHEPATICO. Parte del estercobilinégeno reabsorbido al llegar al higado Por la vena porta es nuevamente conjugado y secretado a la bilis, y parte permanece en la sangre, la cual seré luego filtrada a nivel renal, UROBILINOGENO, y se excretara en la orina como UROBILINA, forma oxidada (es un pigmento amarillento urinario). Una vez descripto el procesamiento de la bilirrubina podemos clasificar a fa misma en dos tipos: * irrubina indirecta o no conjugada: es el producto final original de la degradacién del hemo. Se caracteriza por ser liposoluble ¢ hidroinsoluble. +. Bilirrubina directa o conjugada: es el producto de la conjugacién de la bilirrubina a nivel hepdtico por accién de ta glucuronil transferasa: Se caracteriza por ser hidrosoluble y lipoinsoluble. Cualquier alteracién en el proceso normal de PRODUCCION, TRANSPORTE, CAPTACION, CONJUGACION 0 EXCRECION de Ia bilirrubina provocaré un aumento en sus concentraciones y, por ende, probablemente el signo clinico que lo caracteriza, la ictericia. © Si la bilirrubina’ que aumenta’ sus concentraciones plasméticas es predominantemente la indirecta, se conoce a la ictericia como ICTERICIA PREHEPATICA, debido a que se produce por una alteracidn de los procesos previos a la etapa hepatica (aumento de la produccién, déficit del transporte sanguineo) o por alteraciones de procesos que se producen a nivel hepdtico pero no.por una causa ‘hepatica’ (déficit de la captacién en el sindrome de Gilbert, déficit de la conjugacién en el sindrome de Cliger Najjar). © Silla bilirrubina que aumenta sus concentraciones plasmaticas es la total, es decir; tanto la directa como la indirecta, se conoce’a la ictericia como. ICTERICIA. HEPATICA, debido a que se’produce una alteracién en los procesos que ocurren a nivel hepitico, es decir captacién y conjugacién, y los que ocurren posteriormente, es decir excrecién (por hepatopatias agudas de como la hepatitis de etiologia viral © por agentes téxicos, o hepatopatias crénicas como la hepatitis crénica descompensada, la cirrosis descompensada). La hiperbilirrubinemia también estaré acompafiada en estos casos por un aumento en las concentraciones de enzimas hepaticas -> transaminasas, GGT’ > Si la ‘bilirrubing) que aumenta sus concentraciones plasmdticas es predominantemente la “directa; se conoce a la ictericia como ICTERICIA POSTHEPATICA U OBSTRUCTIVA dado que se produce como consecuencia de una intrahepatica (resolucién medicamentosa) 0 extrahepatica (resolucién quirtrgica) {por célculos-> litiasis, tumores que comprimen, atresia biliar -en neonatos-)A su vez, la alteracién en-el: proceso normal de produccién, transporte, captacién, conjugacién y excrecién de la bilirrubina con la consiguiente manifestacién de ictericia, puede deberse a eventos “fisiolégicos” como ocurre en muchos recién nacidos, 0 bien a procesos patoldgicos. Es nuestro trabajo el identificar el origen de la misma de forma precoz con el objetivo de instaurar una terapéutica adecuada y prevenir complicaciones. La ICTERICIA FISIOLOGICA es consecuencia del aumento de las concentraciones de bilirrubina, con predominio de fa indirecta (ictericia prehepatica) y se debe a factores propios de la inmadurez fisiolégica del organismo del neonato y a factores propios de ta alimentacién a pecho: > Factores propios de la inmadurez fisiolégica del organismo del neonato: + Aumento de la produccién de bilirrubina por menor superviviencia. de. los eritrocitos (presentan una vida media de 90-dias.o menos mientras que los eritrocitos de los adultos viven 120 dfas) los cuales a su vez se presentan en un volumen mayor por kilogramo de peso + Eritropoyesis (produccién de glébulos rojos, durante la gestacién ésta se da primero enjsaco vitelino, luego en higado y por ultimo en'médula ésea.como en el adulto) ineficaz, con un aumento de las formas inmaduras de gldbulos rojos +» Déficit en el transporte por menores concentraciones plasméticas de albiimina + Disminucién de ta’ captacién hepética de Ia bilirrubina plasmatica y de la conjugacién con dcido glucurdnico por inmadurez hepatica > Factores propios de la alimentacién a pechosati¢tericia neonatal es mayor en los recién nacidos alimentados a pecho, y la misma puede dividirse en dos etapas 0 fases: © Fase temprana: ocurre en la primera semana de vida-y estd relacionada con recién nacidos.alimentados a pecho con una mala técnica. Sino hay buena ingesta (el control de peso es un signo indirecto del progreso de la alimentacién), disminuye el trénsito intestinal y aumenta la reabsorcién de bilirrubina a través del circuito entero-hepético. La ingesta inadecuada de calorias 0 la deshidratacién asociada a {a lactancia inadecuada pueden contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia. Un indicio de deshidratacién en esta situacién es ademas la coloracién ocre que encuentra Susana en el pafial de su bebé, que puede ser a causa de una orina mas concentrada: Por estas razones, es esencial estimular, luego del parto, el contacto precoz y piel a piel del recién nacido con su madre (teorfa del apego), a fin de favorecer el vinculo y {a lactancia, la cual debe ser frecuente, de 8 a 12 veces en el dia (cada 2 a 3 hs). El cansancio de la madre puede ir en detrimento de la produccién de leche. Si jen Susana se encuentra de licencia por maternidad (derecho de la mujer y obligacién del empleador, avalado por la ley de trabajo.’ Consiste en un periodo de descanso continuo y remunerado otorgado por el empleador a la mujer. Se consideran 45 dias anteriores al parto y 45 posteriores, pero la mujer puede elegir que sean 30 anteriores al parto y 60 posteriores) en la situacién problemavemos que, aun asi, se encarga de tareas domésticas lo cual podria estar afectando y constituye la triple carga de la mujer (trabajo insertado, trabajo doméstico, procreacién). © Fase tardia: aparece en la primera semana y presenta su valor maximo a los 14 dias de vida, disminuyendo lentamente, regresando a la normalidad a las 4a 12 semanas. La etidlogla fo és clara, pero se cree que existe un factor no definido (una glucuronidasa quizds) de la leche humana que desconjuga Ia bilirrubina intestinal y que, por lo tanto, favorece la reabsorcién de la bilirrubina indirecta. La mayorfa de las veces el diagnéstico de ictericla fisiolégica se hace por exlusién. Maisels propuso 5 criterios que se usan para descartar una ictericia es fisiolégica: 1) Ietericia durante las primeras 24hs de vida 2), Concentracién sérica de bilirrubina total con un ritmo de ascenso mayor de 5me/dl por dia 3) Concentracién sérica de bilirrubina total que excede los 12,9 mg/dl en un RNa término o los 15 mg/dl en un prematuro 4) Concentracin sérica de bilirrubina directa que excede los 2 mg/dl (Io normal es. de 0,1 2 0,4 mg/dl en el adulto) 5) Persistencia de la ictericia por mas de una semana en el RN a término o dos semanas en el prematuro q Todos estos criterios nos orientan hacia ICTERICIAS NO FISIOLOGICAS 0 PATOLOGICAS. Las causas més frecuentes son las siguientes: > ICTERICIAS PREHEPATICAS O A PREDOMINIO INDIRECTO: + Por alteraciones de a produccién (producciin excesiva): * Causas hemoliticas: la hémiélisis*es la causa més frecuente de ictericia prehepatica, La hemdlisis~masiva genera mayores de hemo: que al degradarse dard lugar a mayores cantidades de bilirrubina-indirecta 0 no conjugada en el plasma, Dada la indemnidad hepatica esta seria conjugada y excretada mayormente por medio de las heces donde aumentard la concentracién de estercobilina, en algunos casos provocando el aumento de su pigmentacién (hipercolia) y en menor medida a través de la orina donde aumentarén las concentraciones de urobilina. Sin embargo, en los neonatos dada la inmadurez hepética ésta no podré ser conjugada en su totalidad aumentando en mayor medida sus concentraciones plasmaticas y no cambiando tanto el color de las heces. © Eritroblastosis fetal o enfermedad hemolitica del recién nacido -> trastorno sanguineo producido por la incompatibilidad Rh materno- fetal. Cuando el feto tiene factor Rh + (posee el antigeno D), y la madre tiene factor Rh, durante el parto, con Ia rotura de la placenta se ponen en contacto la sangre del feto'y de la madre. Frente al primer contacto con una sangre Rh +, el organismo de la madre (los plasmocitos ->linfocitos 8 activados) producira. anticuerpos.contra ese antigeno (el antigeno D 0 factor Rh +). Ante un segundo embarazo de un feto Rh +, la madre transferird al mismo a través de la placenta anticuerpos |gG dirigidos contra los glébulos rojos de su hijo, a quien le provocard la autolisis de sus propios glébulos rojos. Algunas madres tienen una poblacién pequefia de anticuerpos IgG contra los antigenos ABO, asi que puede afectar al bebé la incompatibilidad ABO, estas reacciones generalmente son ligeras, y menos de 1% causan hemolisis grave. Esta enfermedad hoy en dfa es prevenible y también tratable. Casi todas las mujeres con sangre Rh negativa se identifican en los primeros meses de su primer'embarazo detectado, mediante un simple andlisis de sangre. Si una mujer es Rh negativa los médicos le administran dos inyecciones de globulina hiperinmune Rh (Rhig), también vacuna partogamma}o inmunoglobulina antiD, durante el primer embarazo. La primera inyeccién se da alrededor de las 28 semanas de embarazo (5 meses) y la. segunda, dentro de tas 72 horasdespués’ del parto. La inmunoglobulina antiD provoca fa destruccién rapida de los glébulos rojos del feto que han entrado en fa circulacién maternal, impidiendo que el cuerpo de la madre genere anticuerpos peligrosos Rh que pueden causar complicaciones serias en el recién nacido © complicar futuros embarazos. El tratamiento. para la eritroblastosis fetal grave consiste en la exanguinotransfusién -> consiste en extraer lentamente la sangre Rh + del recién nacido y reemplazarla por sangre del mismo grupo pero Rh — para evitar la hemédlisis de sus glébulos rojos por los acticuerpos transmitidos por la madre a través de la placenta. Pasados 6 meses del nacimiento, los anticuerpos maternos desaparecen de la circulacién fetal por lo que después que mueran los glébulos rojos “prestados” volverén a aparecer los globulos rojos propios Rh + que ya no seran destruidos por la ausencia de anticuerpos. Esferocitosis hereditaria -> produccién de “eritrocitos--de. forma esferoidal (forma normal disco bicéncavo): por un defecto en sus membranas lo que provoca su destruccién con mayor facilidad Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenas: hace que los glébulos rojos se descompongan ai ponerse en contacto con farmacos 0 estrés de infeccién Deficiencia de piruvatoquinasa: causa anemia hemolitica crénica "= Causas no hemoliticas: Hematoma extravascular: como un cefalohematoma, por reabsorcién de la sangre del mismo Circulacién enterohepitica exagerada: puede estar dada por obstrucciones gastrointestinales, ileo (interrupcién aguda del transito intestinal) al detener el trénsito aumentan el tiempo en el cual se expone la bilirrubina a fa mucosa intestinal y aumenta su absorcién* Policitemia: trastorno en el cual aumenta el hematocrito, es decir, la proporcién de glébulos rojos ‘por volumen sanguineo, debido a un aumento del niimero de eritrocitos 0 a una disminucién del plasma sanguineo + Poralteraciones de! transporte: * Hipoalbuminemia: puede deberse a su vex por una dismninucién dé la produccién de albumina por parte del higado, por un aumento de su pérdida, por ejemplo en fos trastornos con aumento de la permeabilidad de la barrera de filtracién glomerular a nivel renal o bien, por competencia de los sitios de unién de la albumina entre la bilirrubina y férmacos como las sulfas (ejemplo trimetoprim sulfametoxazol -cotrimoxazol- antibiético bacteriostatico, no produce la muerte de la bacteria sino que inhibe su reproduccién. Se usa en el tratamiento de infecciones x stafilo o strepto). + Por alteraciones en ta captacién de bilirrubina por el hepatocito: " Sindrome de Gilbert: es mas‘frecuente en hombres y se pone de manifiesto en Ia ‘pubertad, por lo que no pensariamos en este trastorno para diagnosticar al hijo de Susana. Hoy en dia se cree que este trastorno se debe a un déficit parcial de glucuroniltransferasa. + Poralteraciones en la conjugacién de la bilirrubina: * _ Sindrome de Cliger Najjar: se debe a un déficit parcial (tipo I!) 0 total (tipo !) de glucuroniltransferasa. El tipo Il es de buen pronéstico, el tipo | es de mal pronéstico, el paciente fallece en los primeros dias de vida. las ictericias a predominio indirecto son quizés més preocupantes dada la complicacién a corto plazo que puede generar que es eCHERNIGEROD © ENCEFALOPATIA NEONATAL BILIRRUBINICA -> complicacién neuroldgica grave que se debe al ingreso de bilirrubina indirecta al SNC (al ser liposoluble atraviesa la BHE). La bilirrubina a este nivel inhibe procesos como la fosforitacién-oxidativa-y la sintesis proteica y genera cambios anatomopatoldgicos precoces (macroscépicamente: coloracién amarillenta de ganglios basales, zonas de sustancia blanca y gris; microscépicamente: neuronas centrales_hinchadas, con nticleos _picnéticos, vacuolizacién del citoplasma, desestructuracién de mitocondrias y Golgi) y tardias (degeneracién atréfica -disminucion en el niimero y/o tamafio de las neuronas-, proliferacién reactiva glial -reemplazo del tejido neuronal funcional por tejido glial de relleno-, desmielinizacién). Concentraciones superiores a 20 mg/dl de bilirrubina indirecta, durante mas de 4 dias se asocian con mayor frecuencia a este trastorno, que se manifiesta clinicamente en 3 tapas sucesivas: © Una fase inicial caracterizada por vémitos, letargia, hipotonta, rechazo al alimento, succién débil yllanto agudo. © Una segunda fase que se caracteriza por irritabilidad, hipertonfa, opistéstonos (rigidayarqueada)> La fase crénica presenta una. triada. caracteristica, hipertonia, atetosis (movimientos involuntarios, lentos y ondulatorios de manos, pies, cabeza) y otros movimientos extrapiramidales, y rétardo psicomotor. Se pueden observar otras secuelas como sordera, crisis convulsivas, alteraciones visuales y alteraciones del lenguaje. > ICTERICIAS HEPATICAS: £8,006 + Por hepatopatias agudas: £ * Etiologia viral: por virus hepatotropos, sospechariamos de los que se transmiten por via transplacentaria, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C. Otros virus que pueden producir hepatopatias agudas son el citomegalovirus congénito, rubéola congénita, —* 06 HEPA TOTRO FOS * Etiologia téxica: los téxicos pueden dafiar al higado de forma directa a dosis altas o indirecta al actuar como un hapteno. El paracetamol y el alcohol son los téxicos mas frecuentes, no sospechariamos de esto en un neonato. + Por hepatopatias crénicas: = Hepatitis crénica: puede estar dada por virus de la hepa en el neonato. * Girrosis: su etiologia mas comiin es la alcohélica, también puede estar producida por virus que cronifiquen la hepatitis (B, B+D, C), no en el neonato. is B, B#D 0 C, no Estas son causas de aumento en la concentracion de la bilirrubina tanto directa como indirecta y afectan mas comtinmente a los adultos, pueden ser causa de la ictericia del tio de Susana. > ICTERICIAS POSTHEPATICAS, OBSTRUCTIVAS O A PREDOMINIO DIRECTO: + Sindrome de Dubin Johnson y sindrome de Rotor: no. son patologias obstructivas, sino que se produce un aumento en la concentracin de bilirrubina directa por fallo del transportador encargado de la secrecidn activa de bilirrubina desde el hepatocito al canaliculo biliar. En el de dubin Johnson existe acurnulacién del pigmento en higado, en el de rotor no. + Colestasi * Colestasis neonatal: no es una entidad especifica, se asocia a diversas patologias como atresia biliar primaria (obstrucci6n completa o parcial de la luz de la via biliar extrahepatica durante los 3 primeros meses de vida. La inflamacién y destruccién progresiva de los conductos biliares conducen a la aparicién de ictericia, coluria y acolia entre la segunda y sexta semana de vida), hepatitis neonatal * Litiasis: presencia de célculos (de colesterol o pigmentarios) en la via obstruyen el paso de la bilis el cual se hace mas lento o se detiene generando acumulacién de bilirrubina en parénquima hepatico (colestasis) = Quistes* Neoplasias: tumores cercanos, por ejemplo de pancreas (cabeza), pueden comprimir la via biliar obstruyéndola. Tumores de la via. "Pancreatitis Para poder identificar el tipo de ictericia es necesario reunir los datos provistos por la historia clinica de la madre y-el recién nacido por medio de anamnesis, examen fisico y estudios complementarios -> IMP! HEPATOGRAMA. Anamnesis: Examen fisi Antecedentes de ictericia y anemia crénica familiar Interrogar sobre hijos anteriores, su sexo, su grupo y factor sanguineo, si necesitaron tratamiento Recabar todos los datos posibles correspondientes al embarazo y parto Averiguar sobre la ingesta de drogas (de abuso, también férmacos), infecciones pasadas o actuales Evaluar la coloracién de la piel con una buena luz, preferentemente natural, con el nifio desnudo, en un ambiente correctamente climatizado Determinar si hay hepatomegalia, esplenomegalia, hematomas, pirpuras Evaluar la coloracién de orina (coluria en hepsticas y posthepaticas) Evaluar la coloracién de las heces (acolia/hipocolia en hepiticas y posthepaticas) Exdmenes complementarios: Dosaje de bilirrubina en suero (también es itil un hepatograma completo, para descartar causas de origen hepatico) Grupo sanguineo de madre y nifio para descartar causas hemoliticas Prueba de Coombs -> examen de sangre en el que se detecta si hay anticuerpos en suero que reaccionen con antigenos en la superficie de glébulos rojos. Hay dos tipos distintos de la prueba de Coombs: el directo y el indirecto. La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos ya unidos a la superficie de los glébulos rojos, y la prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar in vitro con glébulos rojos que tienen antigenos especfficos. Terapéutica: Fototerapia: es la terapéutica de eleccién en la mayoria de los casos, ayuda a reducir en un 30 a 40% los niveles plasmaticos de bilirrubina en 24hs. Este tratamiento radica en que los fotones reaccionan con la bilirrubina transforméndola en un producto mas hidrosoluble que se filtra y elimina a nivel renal con la orina, Se recomienda la utilizacién de luz fluorescente azul ya que la luz solar en las cantidades necesarias podria generar quemaduras en el recién nacido. Para evitar el dafio retiniano se debe proteger a los ojos del bebé.- Otras medidas terapéuticas pueden ser la exanguinotranstusin y férmacos como la gamaglobulina utilizada en el tratamiento de la hemdlisis En la historia clinica materna’ los factores de riesgo més importantes son grupo matemo 0, factor Rh negativo, historia de ictericia temprana en otros hijos anteriores, incompatibilidad de grupo 0 Rh en otros hijos, historia de anemia familiar y test de Coombs positivo. La presencia de diabetes tipo | 0 diabetes gestacional también debe ser valorada. En la historia clinica del recién nacido, los datos que no pueden ser omitidos son grupo sanguineo y factor; dias de vida (siempre la ictericia en el primer dia de vida es un signo de alarma), test de Coombs, el peso de nacimiento como referencia y el peso actual, la edad gestacional, y los antecedentes de sangre extravasada, ya sea en un cefalohematoma, o deglutida durante el parto. El hematocrito es un valor cuya determinacin también es importante, ya que es conocida la asociacidn de policitemia (hematocrito mayor a 65%) e hiperbilirrubinemia. La ictericia tiene prevalencia en los recién nacidos de sexo masculino.UPS : Yyourile Arno ein Udi frm fashirnrAsore Seca Furielogio, de to, Bolovuhina Zz Comnkio. du la. pusbeperpuina, IX sMrotede dil cotoholiono cul quips Nemo se umeuunitie princcpadmait Re 807. do ta bilan oa, po. ee curadaticon Av le, Wo -+ &dto wee as aidimn moneruclins gaypuiizas (she) 227 proudt du de digradauien adatsen de, kun picluonad am Kigdo (6 Cabo » Paquude % que pocde di waitnopoyaio uinyLoaa Hddubc eta, cenawing) Um Gr ee mB of ber SBI —_—~+ + Deven Auburn ano) * ROY. 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Estos metabolites, junto con los Hérmacos nidrosolubles, se excretan principalmente por ol rifén y la bilis. La mayorta de las Farmacos se eliminan, en mayor ‘menor praporcién, por ambos mecanismos (Flores) los férmacos se excreten, por orden decreciente de importancia, por via urinaria, via biliar-entérica, sudor, saliva leche y epitelios descamados. La excrecién tiene interés en cuanto a que se trata de uno de los mecanistnos por los que se Seelminan del organismo los férmacos y sus metabolitos (excreci6n renal y bllar) y tamblén por la posiblidad de tratar ‘enfermedades localizadas en dichos érgangs de excrecién (p, ej, infecciones urinarias), 41) EXCRECION RENAL: Es la via ms importante de excrecién de los tirmacos, siendo relevante cuando se eliminan de foima preferente por esta via en-forma inalterada 0 como metabolites activos. Por el contraria, es poco importante en los férmacos que se eliminan principalmente por metabolism, aun cuando una parte sustancial de sus metabolites inactives se eliminen por el riféa, ‘La cantidad final de un ffrmaco que se excreta por la orina es la resultante de la filtracin glomerular y de la secrecin tubular, menos la reabsorcién tubular La arteriola eferente que sale del glomérulo continua hacia el tibulo renal, con cuya pared entra en contacto, y ef contenido del farmaco que no puedo filtrarse puede hacerio por secrecién pasiva o activa. a) Filtracién glomerular: Los capilares del glomérulo poseen abundantes poros intercelulares donde se produce Ia ultraflractén de plasma. También pasa una pequeliafraccion de albsimina (PM 69,000) que luego es casi totalmente reabsorbida ycarece de importancla farmacocinétca en individuos normales, Filtran solamente las moléculas de droga libre en plasma, sin que se produzca disociactén det complejo droga-proteina, y Sad saeco conjugado con Acido glucuronide, aumentando asi en este ultimo caso la excretion del farmacaxCdigsl peso molecular de la tmayoria de las drogas es inferior a 6.000, el tamaio molecular no constituye una barrgfa Papa fitracién, Cuando una droga se excreta por filtracién glomerular excluswvaments, su clearence renal no ag Nggiibuido por In administracién concomitante de bloqueantes competitivos dela secrecién tubular, El clearance de ereatinina es la medicin utilizada para corregir la-dosts de lgs oes se eliminan por excrecién renal. Generalmente si el Cir > 50 ml/min, no se corige la dass, ses engua 19, y&SPrml/min ya es necesario efectiar la correccin (ver factor de ajuste en IR) b) Secrecién tubular: La secrecién tubular es el pasaje de droga desde el phdsma a la luz tubular, través del epltello del Libulo, puede ser activa o pasiva La seein pa ed tee seer ao eft sn dln ea tran det SEER TEm cetater or aay Para la secrecién activa los firmacos utilizan sistenangltlg@euales se secretan sustancias naturales del organism. Uno de os sistemas secreta anlones orgénicos (aciddSc8igo pokefemplo aco tirico, metaholitos come los canjugados con icing, los sulfatosy os glucuronidos.£l otro mexatiggio secreta bases endégenas, como colina ehistamina,ydiversos cationes orgénicos. La union dea droga a pplasmaticas es droga que no se filtra pero tiende a secretarse, pues una-vez.que la fraccion libre es extra del Blasma por las células tubulares, la fraccion ligada se disocla rpidamente Yelianaco acaba de pasar rpidamefiapt ora La iteracionsa vel de la seteion tabular soheuentose importantes. Algunos Ejemplos de drogas queSéellirinan por mecanismo de secrecién para dcidos: pealclina, ampictlina, aspirina, furosemida, clorotiazidas, ace fa, clorpropamida, indometacina, probenecid, y Cefalosporinas, y por mecanismo de secrecién para bases! nla, histamina, serotonina, cimetidina, ranitidina, amiloride, morfina, metformina, procainamida, procal ¢)Reahsoretén rubato race lado orl gintruloo steretados, ponden ser resort dos ora cls dl oral wlvend nada sinénen. Se ats habtanmenss de moleeias oy tpcealtlce en taimene eabourbldas: Aquos epueses se reabsorben en farns selva. pvt penta opors ee at ‘ih se La reabsorcién del farmaco depende de su coeficiente de particién lipido/agua (> a 1) y de su gradiente de ionizacién (no (nti) Ta eaboreldn psa desstandsacdesybisene depen Selphdc lea “A) Aspirina y acido urice: Los salicilatos, a bajas inhiben la secrecidn activa de acido rico, dosis intermedias novahuras i execin 9 0 dats alas lnibe x reatrori, ooex somes is ooeeean ae ee tne apeartacome urasade pe de_gual aera or taeiots ean coneslenis tate cee etc ton gos porque ademas dein cls adveros que pueden oacionay pure protuae sites eae ak Tamblen esti conielndados en pacentes ue tn endo mecaes con probes Por Ul mee ee tape oui eto. at cee pena oa tau eusacee te yee B) Penicifina con probenecid: Cuando es necesario mantener concentraciones plasmticas ide penicilina se puede coadministrar con probenecid, este bloquea la secrecion tubular de la penicilina, manteniendo los niveles plasindtieos del ATB por un tiempo mayor (actaalmente dicha corabinacién ya no se la utiliza) ares‘Tratamfento para aumentar la excrecién renal de acidos o bases: Fay dos variables que estan anuestro alcance y podemos hacer que la droga se excrate ms o menos, yson.el PH urinario y elvolumen urinario, Para tratar una intoxicacin por un acido débil (por ejemplo el AAS) se puede aumnentar ls excrecidn alcalinizando la orina con bicarhonato de sodio (EV), lo que aumentar‘a la fraccion de la droga fonizada o hidrosoluble debido a que el acido ‘debi, sede protones 0 hidrogeniones en ese medio alcalino en la se encuentra y sufre la trampa jonica, excretindose. Laexcrecién de una base d&bil (por ejemplo anfetamina) aumenta al acidificar la orina con Vitamina C (4cido ascérbico) ‘con eloruro de amonto, por lo tanto la base débil se encuentra ahora en mi medio acido, capta protones aumentando su ‘accion hidrosolubleyy suftiendo la trampa ionica, excretndose, La excrecién renal de drogas y téxicos puede también acelerarse provocando una diuresis forzada, por ejemplo con ‘manitol o farosemida 2) Bxcreei6n biliar: sistema heptobla ese segundo en importancia después dl rif Seeliminan eompuesos con peso molec ato, tnachos son deriados conhgads que se forman por iotnsormaién hepiiea Les Frmacos poles tambien se ttinlnan por bls Los taraospasen delacrulaciinalabils por dfusion paiva si son moldelaslpeslubeig por transporte ative ‘Algunas drogas que se iminan por abl: Piellidantlnscolchcina,elucisdes car < pina, ACO, ceftcianona, cefoperazona, doxiciclina, ampicilina, rifampicina. _ Iraportant: Con respect al ACO, su aclén puede ser interumplda pola ata {na ATB como ampiciina debido a que se alteralasbacteriasintesUnaes(lucuroniasae). Se 3) Bxerecién palmonar: er sla via fundamental para la exerecin de anestéstns generals (halon itso), Por esta via tambldn se excreta alcohol elle, ta eliminacénes pequefa (608% dela concentracén plasmatica} 4 Bxcrecién por sudor: bromo alcoho. 8) ret po salva: mera to Gr usin apa 8) Misealaneas: Cabello: arstnico,plomo,cocara Oo 3} Becrecign do Drogas durante slacrancla, & ry oo CORSTIONARIO N6: 1). Con respecto a las Categsrias de as Drogss: aa ee 2 esrb catego Cena Foxy nomex fnacscoresponiletsa ea ater ) Que signin ANAT? ay ©} Nombre dos coming eaty Bertenecientes ala categoria x i” 43) I ph gdctrco dol neonato y del anciano es mas acido comparado con del adulto, asta diferencia del ph en los primeros, aumentaria la biodisponiblidad para certos fSrmacos. ve 4) Clertos alimentos como al queso chad vino Jerez, ete son ricos on una sustancia llamada, esta interaccion es iemportante debide 2 que sal paciente le adminis?arM05 Uh omnia produirle una crisis hipertensva y la muerte, 5} Es importante caeular ol pero magro en un paciente ob850? Con que férmaco? Justique la respuesta 6} Caleule el factor de ajuste por tabla pare ia amikasina, en un paciente con un Cd creatinina de 40 ml, Buscar en Goodman et Fe Respuesta: 2S7) Las Drogas disuetas en medio acuoso se absorben mas lentamente que las suspensiones formas sblidas ve 2). Las moléculasnoionizadas sin carga son hidrosolublesy por lo tanto atraviesan la membrana sin dficutad ve 9 |. Absorcion es el paso de un firmaco a través de membranas desde su lugar de adminstracin hacia el plasma ve 10) Latencia esa fracci6n 0 porcentaje de un téemaco que lage la crclacin general, ve 19) La farmacocinéticaestusia el mecanismo de actin de las drogasy sus vas de administraién. ve 12). Los factores que modifican fa absorcion de las drogas som la solublidad, el estado circulatorio, la concentracién y su superficie de absorcion. ve 13). En un adulto joven, la biodlsponibilldad de la peniclina G, comparado con un anciano 0 neonate, se absorhe ampliamente sh sea administra por via oral VE 24), Los preparades por via EV, contlenen droga en soluckin acvosa y oleosa, debiendo esta uti, ser administrada en forma lente. VF Semamanesnnnnetrrime nti Maton 1 16). La baja iposubilidad 0 el alto grado a unién a protefnas plasméticas limitan el aay ‘Grogas a sus sitios de accién. VF > 17 los slsterasenmatns de fase stn suados més lenen elnet. Kors ve 28). £1 watamiento con antieptpics en una embrazada debe suspenderse pb completo durante a gestal6n debi a los fects teratogencoe que produce Ve tauren mentee ote 7 20). Durante e! embarazado, una ingesta minima de alcot of viada de una comida, no resultaria perjudicial para el feto ni el primer o segundo wimaste del embarazo, NC VE 21), La alfa metidopa esa droga de eleccn tiga Ma el to dele MTA durante el embaraxo ve wi 22), Seg la FDA, crogas de categoria 8 gral bhazo, demostraron agin ipo de torcida en animales yen mujeres no dlernostreron rng pode lxéno npighbas de elo. Ve 22) 1a ahora dog uieaggbe re deepal, roduceocomeo, puesto qu feuds eno fas 60 como antlemético, es una droga aS ve 24}, Las citocromo 3 A ee izan el 50 % de fas drogas. ve 25).E! fenobarbilal es un inductor del metabolismo de la mayeria de los citocromos, ve 26). En os nifios entre los 3 y 12 aos, tienen una actividad do las enzimas que intervienen en la biotransformacién guales ala de un adulto joven. VE 27). £1 etanol se ina un 0,05% de (Cp) por va pulmonar. ve 28). Nombre fa Gtacromo encargada dol botransformaciin del etanol 25), £1 consumo de etanol en forma cronica inte sv propio metabaltmo, ve 30). Nombre as reaciones de fase 1y por lo menos 3 de fases 2. 31) La asprina a baja dosis se comporta como uricasuric, ya dosis intermedia no alteran Ie excrecion ve 32) Defina concepto de inductor ¢ inhibider, de das ejemplos de cada uno. Tats 2 om