ESCUELA POLITÉCNICA NACIONAL

VICERRECTORADO DE DOCENCIA
DIRECCIÓN DE BIENESTAR POLITÉCNICO
ENCUESTA DE SALUD - COVID 19 PARA ESTUDIANTES EPN
NOMBRE: David Alexis Urcuango Quinatoa
CÉDULA: 172650196-6
CORREO INSTITUCIONAL: david.urcuango@epn.edu.ec
TELÉFONO/CELULAR: 0999582249
FECHA: 6/27/2022
FACULTAD: INGENIERÍA QUÍMICA Y AGROINDUSTR
CARRERA/PROGRAMA: INGENIERÍA QUÍMICA

PREGUNTAS
SI NO
Se ha contagiado de COVID-19 en los últimos
10 días?
X
Si la respuesta fue si, en que fecha dió fue positivo la prueba de laboratorio:
1
2

SI NO X
En estos últimos 5 días ha estado en contacto
con un enfermo confirmado de coronavirus?

SI LA RESPUESTA ES POSITIVA, ESPECIFIQUE EN QUE CIRCUNSTANCIAS SE DIO

EL CONTACT0 Y SI UTILIZO MASCARILLA DURANTE EL CONTACTO:
3 4

5 Cuantas dosis de vacuna para COVID-19 ha recibido:

Encuesta realizada por: Lic. Aymé Calahorrano

 CNICA NACIONAL
DO DE DOCENCIA
NESTAR POLITÉCNICO
D 19 PARA ESTUDIANTES EPN
David Alexis Urcuango Quinatoa
172650196-6
david.urcuango@epn.edu.ec
0999582249
6/27/2022
ENIERÍA QUÍMICA Y AGROINDUSTRIA
INGENIERÍA QUÍMICA

UNTAS

El día de hoy a presentado: SI NO

fiebre de cuanto X
tos persistente X
ronquera X
secresión nasal,persistente X
SI ES POSITIVA LA RESPUESTA INDIQUE LA RAZÓN:

SI NO

La información
que ha
proporcionado
es verdadera y
verificable X

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Respondido por David Urcuango