CONFORMIDAD DE EJECUCION Fecha 22/06/2022

Numero HES 1000108734

Gerencia/Oficina DIVISION DE SUPERVISION REGIONAL

Division/Unidad/Area O. R. ICA

Proveedor DOMINIO ESTRATEGICO S.A.C. RUC. 20602801439

Documento Contractual CONTRATO SUPERVISOR

Nª Documento SUP2200012

Nª Expediente 202200070791

Objeto/Descripcion CONTRATO SUP2200012 # SECTOR: HIDROCARBUROS . EMPRESA: CONSORCIO DOMINIO

del Contrato ESTRATEGICO SAC Y MARLENY MEJIA PEREZ . RUC: 20602801439 # FECHA DE ADENDA:
18/02/2022 AL 18/08/2022 # MONTO CONTRACTUAL : S/ 91 451.00 # MONTO ANUAL A LA OR
ICA S/ 91 451.00 #

Informe/Entregable ICA 4E. 18/05/2022 AL 17/06/2022 Nª 4

FECHA DE ENTREGA SEGUN DOCUMENTO FECHA REAL DE ENTREGA DIAS DE DIFERENCIA

CONTRACTUAL
17/06/2022 22/06/2022 3

Monto Penalidad 497.02 PEN

Monto Otras Penalidades 0.00 PEN

Monto de Pago S/ 15,241.83 PEN

Observaciones del SERVICIO DE SUPERVISIÓN HIDROCARBUROS/ SUP2200012 PROVEEDOR: DOMINIO ESTRATÉGICO

Area Usuaria S.A.C Y MARLENY MEJIA PEREZ RUC 20602801439 / VIGENCIA (18/02/2022 al 17/08/2022) * 4E.
(18/05AL 17/062022), SIGED 202200118688 SIAF 3283 * MONTO A FACTURAR: 15,241.83 SOLES

FIRMA DE CONTRATISTA GERENTE/JEFE/SECRETARIO TECNICO

Nombre Nombre GUSTAVO CASTILLO OJEDA
Fecha Fecha 22/06/2022