CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES

Agradecemos su cooperación para proporcionar la mayor cantidad de información

posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación de su
hijo y para atender sus inquietudes.

Fecha: Nombre del Niño

Nombre de la persona que llena este formulario ________________________________

Relación con el niño ______________________________________________________

INSCRIPCIÓN E INFORMACIÓN DEL SEGURO

Fecha de nacimiento del niño: _____

Sexo: Masculino Femenino
Dirección: __________________________________________ Apt.: ________________
Ciudad: ________________________ Estado _________________ Código postal: ___
Condado: _____________________
Teléfono en el hogar: _____________________ Teléfono en el trabajo: ____________
Teléfono celular 1: _________________________Teléfono celular 2: ________________
Dirección de correo electrónico:________
Idioma(s) que habla(n) en el hogar: ______________________________
¿En qué idioma es más fácil que su hijo entienda y hable? _______________________
¿Ha sido atendido su hijo anteriormente en HackensackUMC? Sí No
Referido por: _________________________________________
Nombre del pediatra: __________________________________
Dirección: ______________________________________________
Teléfono:

Padre biológico: _________________________________________ Fecha de nacimiento __

Ocupación: ___________________________________________ Religión: ____________
Origen étnico___________________________________________ Raza _________________
Años de educación _________Salud: ____________________________________________

Madre biológica__________________________________________ Fecha de nacimiento ___

Ocupación ____________________________________________ Religión: _____________
Origen étnico __________________________________________ Raza _________________
Años de educación _________Salud: ____________________________________________
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Padrastro/Padre adoptivo/Padre de crianza (Por favor marcar con un círculo)

Fecha de nacimiento: ______
Ocupación ______________________________________ Religión ___________________
Origen étnico __________________________________________ Raza _________________
Años de educación ________ Salud:____________________________________________

Madrastra/Madre adoptiva/Madre de crianza (Por favor marcar con un círculo) ________

Fecha de nacimiento: ________
Ocupación ______________________________________ Religión ___________________
Origen étnico __________________________________________ Raza _________________
Años de educación ________ Salud:____________________________________________

Tutor legal (si corresponde) ____________________________ (Vínculo)

Información del seguro

Plan 1:
Nombre del seguro: ________________________________
Nombre del plan: _____________________________________
(Indemnización HMO PPO POS Otro ___________ )
Identificación de la póliza/Número de miembro: __ Número de grupo: ______________
Número de teléfono para proveedores: ___________
Nombre del suscriptor: ____________________________ Fecha de nacimiento: __________
Vínculo con el niño: ______________________
Ocupación: ______________________________
Empleador: ____________________________________
Dirección del empleador: ________________________________________

Número de teléfono del empleador: ___________________

Plan 2:
Nombre del seguro:
Nombre del plan:
(Indemnización HMO PPO POS Otro ____________)
Identificación de la póliza/Número de miembro: __ Número de grupo: ______________
Número de teléfono para proveedores: ___________
Nombre del suscriptor: ____________________________ Fecha de nacimiento: __________
Vínculo con el niño: _____________________
Ocupación: ______________________________
Empleador: ____________________________________
Dirección del empleador: _______________________________________
Número de teléfono del empleador: ___________________

SÍRVASE INCLUIR UNA COPIA DEL FRENTE Y EL DORSO DE

SU(S) TARJETA(S) DE SEGURO.
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INFORMACIÓN GENERAL
¿Qué inquietudes y preguntas tiene sobre su hijo? ___________________________

¿Cuándo lo notó por primera vez? _____________________________________

¿Qué le han dicho sobre este/estos problema(s)? ____________________________

Diagnósticos anteriores (si corresponde): ___________________________________

¿Cómo cree que el Instituto para el Desarrollo Infantil (ICD) le puede ayudar? _________

EMBARAZO

¿Qué edad tenía cuando quedó embarazada de este hijo? ________________________

Por favor enumere los medicamentos que tomaba mientras estuvo embarazada y
cuándo (incluya a todos los medicamentos tales como antibióticos, narcóticos,
vitaminas, pastillas para el control de la natalidad, aspirinas, etc.): ______________

¿Fumaba durante el embarazo? Sí ___________ No ____

¿Cuántos cigarrillos por día? ________________
Número de bebidas alcohólicas por semana ______________ Si fue así, ¿cuándo? _____
¿Alguna droga de la calle que haya tomado durante o antes de este embarazo? (por
ejemplo, heroína, cocaína, marihuana) Sí_________No ______________________
Si fue así, ¿cuándo? _______________________________________________________
¿Tuvo alguna enfermedad, hospitalizaciones? Si fue así, ¿cuándo? _______________

HISTORIA DEL NACIMIENTO DE SU HIJO

Hospital (lugar del nacimiento) _____________________________________________

¿El bebé nació a tiempo, prematuro, o tardío? (Por favor haga un círculo alrededor de
uno)
Número de semanas prematuro o tardío: ________________
Tipo de parto: Natural (vaginal) ______ Nacimiento de nalgas ____ Fórceps ______

Cesárea _______ Extracción por aspiración ______

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Peso del bebé al nacer ______ Largo al nacer _____ Circunferencia de la cabeza _
Condición del bebé:
¿respiró inmediatamente? _________ ¿lloró inmediatamente?_______________
¿necesitó oxígeno? _______ Duración de la estadía en la guardería ________
Escala de APGAR ________

Problemas durante la estadía en el hospital (por ejemplo, incubadora, síndrome de

dificultad respiratoria, terapia con oxígeno, ictericia, dificultades de alimentación,
tendencia al sangrado, infección, antibióticos, convulsiones, sangrado
intraventricular, cirugía). Haga un círculo alrededor del problema que corresponda
entre los mencionados y describa a continuación.

Medicinas administradas al bebé durante la estadía en el hospital _________________

¿Se efectuó una evaluación de la audición al recién nacido? SíNo

Resultados (si los conoce) _________________________________________________
¿Se consideró que el recién nacido (mediante cuestionario en el certificado de
nacimiento) estaba en riesgo de sufrir una pérdida de la audición? Sí __ No __

OTROS EMBARAZOS
Embarazos de la madre biológica del niño: ______________
Número total de veces en que ha estado embarazada (por favor indique el
número)_____________________
Nacimientos Muertos al nacer Abortos Abortos
vivos espontáneos

Nombre de Fecha de Peso Grado en Todo problema en

los nacimiento al la escuela la escuela/de
nacimientos nacer salud/Defectos de
vivos nacimiento

¿La madre y el padre son primos, o están relacionados de alguna forma?

Sí ______ No Si es así, ¿Cuál es la relación? (Por ejemplo, primo en primer grado,
primo en segundo grado)

Por favor enumere otros niños en la familia (no indicados arriba):

Nombre Edad Vínculo Problemas en la escuela/de salud

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DESARROLLO

Indique la edad en que su hijo hizo por primera vez cada uno de los siguientes:

Mantuvo erecta la cabeza __________________________________________________

Se dio la vuelta de atrás hacia adelante _______________________________________
Se dio la vuelta de adelante hacia atrás _______________________________________
Se sentó solo________________________________________________________
Se paró solo ________________________________________________________
Caminó sin agarrarse _____________________________________________________
Comenzó el entrenamiento sobre el uso del baño ______________________________
Terminó el entrenamiento sobre el uso del baño _________________________________
Dijo “mamá” o “papá” con significado__________________________________________
Respondió a su nombre __________________________________________________
Utilizó palabras individuales con significado ___________________________________
Utilizó dos o más palabras distintas juntas _____________________________________

¿Es su hijo diestro o zurdo? ________________________________________________

¿Cuándo notó por primera vez una preferencia en el uso de una mano? _____________

SALUD DEL NIÑO

Amamantó: Sí No Alimentación por botella: Sí No _____ ¿Tiene alguna dificultad?

Si su hijo ha tenido alguna de las siguientes, por favor indique y explique los detalles:

Accidentes (por ejemplo, fracturas, lesiones en la cabeza, etc.) ____________________

Infecciones graves/hospitalizaciones ________________________________________

Anemia ____________________________________________________________
Infecciones o enfermedad del tracto urinario __________________________________
Moja o ensucia la cama ___________________________________________________
Estreñimiento ___________________________________________________________
Dificultad para ver ______________________________________________________
El ojo gira hacia dentro o fuera ______________________________________________
Infecciones frecuentes al oído ______________________________________________
Problemas para hablar ________________________________________________
Dificultad para comer o alimentarse por propia cuenta ___________________________
Dificultades con: Tragar ___________ Masticar ________ Babear ___________
Asma _____________________________________________________________
Alergias ___________________________________________________________
Ataques o convulsiones __________________________________________________
Problemas con los pies (zapatos especiales, aparatos ortopédicos, moldes, etc.) ______
Coordinación deficiente/caídas frecuentes _____________________________________
Temores ____________________________________________________________
Dificultades para dormir o pesadillas __________________________________________
Golpearse la cabeza ___________________________________________________
Mecerse ____________________________________________________________
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Aguantar la respiración _____________________________________________________

Rabietas ________________________________________________________________
Problemas de comportamiento _____________________________________________
Problemas emocionales __________________________________________________
Otras enfermedades

Por favor enumere los medicamentos actuales y su dosis. _______________________

¿Ha sido sometido su hijo a una prueba para detectar la presencia de plomo? Sí_______ No
Resultados ______________
¿Tiene las vacunas al día? Sí No Motivo ______________________
¿Ha estado hospitalizado su hijo o ha sido visto por especialistas médicos desde su
nacimiento?
Sí No . Si la respuesta es afirmativa, por favor indique la información en el
formulario de descargo.

¿Ha sido su hijo atendido anteriormente por un dentista? Sí ___ No ___

Por cuál motivo

HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

¿Tiene alguno de los parientes de su hijo antecedentes de problemas médicos,

emocionales/de comportamiento o en la escuela? Enumere problemas tales como:
Problemas de comportamiento, defectos de nacimiento, cáncer, parálisis cerebral,
convulsiones, diabetes, epilepsia, problemas de audición o de la vista, retardo mental,
aborto espontáneo, enfermedades musculares, problemas psiquiátricos, problemas en la escuela
o de aprendizaje, desarrollo lento, problemas del habla o del lenguaje, enfermedad de la
tiroides, etc.

NO ENUMERE LOS NOMBRES DE LOS PARIENTES

Parientes maternos Parientes paternos

Madre del niño ___________________________ Padre del niño ________________

Madre de la madre _____________________ Madre del padre ______________
Padre de la madre _______________________ Padre del padre _______________
Hermanas de la madre Hermanas del padre
Y hermanos ___________________________ Y hermanos
Primos del niño Primos del niño
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ACTIVIDADES Y COMPORTAMIENTO DIARIO

¿Qué le gusta hacer a su hijo? _______________________________________________

¿Reconoce su hijo situaciones peligrosas y evita peligros simples? ___________________

¿Qué tal juega y/o se lleva su hijo con otros niños? ________________________________

¿Responde su hijo cuando se le llama por su nombre? Sí No

¿Su hijo prefiere jugar solo? Sí ______________ No ____
¿A su hijo le gusta que lo toquen o lo abracen? Sí _____ No ____
¿Le gusta a su hijo la hora del baño? Sí ____ No ___
¿Se le puede calmar fácilmente a su hijo en momentos de angustia? Sí No
¿Es difícil disciplinar a su hijo? Sí _________ No _____

ENTORNO

Enumere todas las personas que actualmente viven en el hogar:

¿Hay algún problema familiar importante y reciente tal como una defunción, enfermedad,
separación o accidente? ____________________________________________________

Describa cualquier tensión familiar _________________________________________

POR FAVOR LLENE LO SIGUIENTE SI SU HIJO ESTÁ EN EDAD ESCOLAR O ESTÁ

ASISTIENDO A CUALQUIER PROGRAMA O TERAPIA ESPECIAL.

¿Ha sido inscrito su hijo en los Servicios de Salud para Niños Especiales? Sí __ No __

¿Recibe o recibió su hijo los servicios de Intervención Temprana? Sí ___ No ___

Por favor enumere:
¿A qué escuela asiste su hijo? (incluya preescolar, centros de cuidado diurno)
Nombre/ubicación Grado/ClaseServicios especiales (por ejemplo, terapias)

¿Tiene algún problema en la escuela? __________________________________________

¿Podemos contactar al maestro de su hijo? Sí ___No. Si la respuesta es sí, por favor indique la
información en el formulario de descargo.

¿Ha sido “clasificado” su hijo alguna vez para educación especial?

Sí No
Por favor explique: _______________________________________________________
¿Ha sido retrasado su hijo en la escuela anteriormente? Sí __ No ____
Por favor explique: _______________________________________________________
¿Su hijo ha tenido alguna vez evaluaciones privadas,
instructores privados, terapia? Explique: _______________

¿Cuáles son los puntos académicos fuertes ¿Puntos académicos débiles?

de su hijo?

¿Está satisfecho con el programa escolar de su hijo? Sí

Por favor explique a continuación: _______________________________________

¿Cuáles son sus metas y expectativas para la educación de su hijo? _________________

NOTA: Asegúrese de que los maestros de su hijo llenen lo siguiente:

1. “Declaración de los maestros del salón de clase”.

2. Lista de verificación de la escala de evaluación de Vanderbilt (3 años y más).

3. S.I.F.T.E.R. (edad de 6 años y más) y devuélvanoslo.
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INFORMACIÓN ADICIONAL

Incluya toda información adicional que este cuestionario no haya cubierto y que
pueda ayudar en la evaluación de su hijo.