Mapa de Riesgo Institucional 2017 1

MATRIZ DE RIESGOS POR PROCESO
FECHA DE EMISION
ABRIL DE 2016
UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A
MAPA DE RIESGOS
RIESGO INHERENTE RIESGO RESIDUAL
CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

N° RIESGO PROCESO DESCRIPCIÓN DEL RIESGO PROBABILI DESCRIPCION DEL CONTROL PROBABILI ACCIONES INDICADORES
N IMPACTO RIESGO IMPACTO RIESGO SEGUIMIENTO
DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Implementación del sistema de Nùmero de respuestas oportunas a

Gestión Documental con el fin de entes de control/Total de respuestas
SEGUIMIENTO Y centralizar y hacer seguimiento a emitidas a entes de control
Inoportunidad en el reporte de Establecer cronograma para
EVALUACION A LA todas las solicitudes
la información a las entidades atender oportunamente a las
1 (2016) GESTION Cumplimiento 4 3 Alta 4 3 Alta Línea Base: 0 Gerente
de Vigilancia y Control en los solicitudes de las Entidades de
INSTITUCIONAL Elaborar cronograma de actividades
términos establecidos. Vigilancia y Control.
(GERENCIA) con el fin de establacer las entidades Meta: Cumplir con el 100% de las
de vigilancia y terminode actividades del cronograma
presentación de informes propuesto
Nº de Informes de auditorías de ley

reportados dentro de las fechas
Dando cumplimiento a la resolución establecidas por normatividad /Nº de
0550 del 16 de junio de 2016, se Informes a reportar en la Vigencia
Seguimiento mensual en los realizará mensualmente subcomité *100
MANUAL DE LA
Incumplimiento de la presentación subcomités de autocontrol y de autocontrol y mejoramiento, en el
2 (Abril OFICINA DE Jefe de la Oficina de
de las auditorías de ley según Cumplimiento 1 4 Alta mejoramiento a la actividades a 1 4 Alta cual se analizará las actividades que Línea base: 100%
2017) CONTROL Control Interno
fechas establecidas. realizar por parte de la oficina de fueron realizadas en el mes anterior
INTERNO
Control Interno. y las actividaes que deberán ser Meta: Reportar el 100% de los
realizadas por parte de la oficina de informes de auditorías de ley dentro
Control Interno. de las fechas establecidas por la
normatividad.
Número de fichas tecnicas con la

información completa/ Total de fichas
técnicas recepcionadas * 100
Inadecuada estandarización del
GESTION DE Verificar la ficha técnica con el fin
3 (Marzo documento por Ficha técnica Revisar ficha técnica para verficar
PROYECTOS Operativo 4 3 Alta de contar con toda la información 4 3 Alta Linea Base: 0 Asesor de Proyectos
2017) incompleta para la elaboración que la información esté completa
(PLANEACIÓN) requerida
de los proyecto
Meta: Que el 100% de las fichas
técnicas se encuentren con toda la
información diligenciadas
Nº de Oficios enviados
Linea Base: 0
Inadecuada estandarización del Enviar oficio solicitando la
3.1. GESTION DE Meta: Que el 100% de las fichas
documento por Ficha técnica Enviar oficio de requerimiento con información completa para la
(Marzo PROYECTOS Operativo 4 3 Alta 4 3 Alta técnicas contengan la información Asesor de proyectos
incompleta para la elaboración copia a gerencia elaboración del proyecto con copia a
2017) (PLANEACIÓN) requerida
de los proyecto gerencia
Observación: Esta actividad se
realizará en caso de que la ficha
tecnica llegue incompleta
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Indicador:N° Procesos actualizados

con solicitud de ajuste por
incumplimiento de normatividad /N°
de Procesos con observaciones de
incumplimiento de la normatividad
De acuerdo a l resultado de las
solicitados
CONTROL DE Proceso que no cumple con lo Actualizar el proceso que no autoevaluaciones, auditorías internas Oficina de Planeación,
4 (Abril
DOCUMENTOS establecido en la normatividad Operativo 3 3 Alta cumple con la normatividad, en un 3 3 Alta y/o auditorías externas se realizará el Calidad y Desarrollo
2017) Linea Base: 0
(PLANEACIÓN) vigente. tiempo no superior a 2 meses. respectivo ajuste del proceso en un Institucional.
tiempo no superior a 2 meses.
Meta: Actualización del 100% de los
procesos que incumplen con la
normatividad durante los 2 meses
siguientes, al reporte de la
modificación
Indicador:N° Procesos actualizados
con solicitud de ajuste por no
involucrar las áreas que interactuan
en el mismo/N° de solicitudes de
ajuste a procesos que no involucran
De acuerdo a l resultado de las las áreas que interactuan en el
Actualizar el proceso que no
CONTROL DE Proceso que no involucra las autoevaluaciones, auditorías internas mismo Oficina de Planeación,
4.1 (Abril involucra las áreas que interactuan
DOCUMENTOS áreas que interactuan en el Operativo 4 3 Alta 4 3 Alta y/o auditorías externas se realizará el Calidad y Desarrollo
2017) en el mismo, en un tiempo no
(PLANEACIÓN) mismo. respectivo ajuste del proceso en un Linea Base: 0 Institucional.
superior a 4 meses.
tiempo no superior a 4 meses.
Meta: Actualización del 100% de los
procesos que no involucra las áreas
que interactuan en el mismo durante
los 4 meses siguientes, al reporte de
la modificación
Número de asesorias realizadas/
Número de solicitudes x 100
Inadecuada identificación de los
5 GESTIÓN DEL El lider de la unidad seleccione la Selección de la persona responsable *Línea Base: 0
riesgos de los procesos por Lider de la unidad o del
(Diciembre RIESGO Operativo 5 4 Extrema persona idónea que conozca el 5 4 Extrema para diligenciar y alimentar matriz de
desconocimiento del proceso de proceso
2016) (PLANEACIÓN) servicio riesgo de cada unidad o proceso *Meta: 100% de las unidades con
la unidad
las personas responsables para el
diligenciamiento de la matriz de
riesgo
Número de líderes
capacitados/Número total de líderes
de las unidades x 100
*Línea base: 0
Inadecuada identificación de los
5.1 GESTIÓN DEL Socializar el proceso de Gestión Capacitar a los líderes de las Profesional
riesgos de los procesos por *Meta: 100% de los líderes y
(Diciembre RIESGO Operativo 5 4 Extrema del Riesgo a los líderes de la 5 4 Extrema unidades en el Proceso de Gestión Especializado de
desconocimiento del proceso de personas responsables de diligenciar
2016) (PLANEACIÓN) Hospital Universitario de Neiva del Riesgo Planeación
Gestión del riesgo la matriz capacitadas
*Observación: Se brindará una

capacitación en el año a los líderes y
responsables del diligenciamiento de
la matriz de riesgo
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
N° total de criterios cumplidos / N°

Realizar mensualmente seguimiento
de criterios requeridos en la
en el formato denominado ¨"Matriz de
normatividad * 100%. Niveles de
seguimiento" a cada servicio para
desagregación del indicador por
AUTOEVALUACIÓN El cierre de un servicio al no verificar el avance en el plan de
6 (Mayo Verificar el cumplimiento de los servicio habilitado. Lider de Habilitacion-
DE HABILITACIÓN cumplir los requisitos minimos de Cumplimiento 4 4 Extrema 4 4 Extrema cumplimiento de Habilitación.
2017) requisitos de habilitacion. Calidad
(CALIDAD) habilitacion Reportar esta informacion al lider del
Linea base: 66.67% institucional
servicio para que sea analizada en
subcomite de autocontrol y de
Meta :100% de los criterios
mejoramiento.
cumplidos.
Requerir mensualmente a la
subgerencia correspondiente los
insumos y /o elementos necesarios
para dar cumplimiento con el
consolidado denominado "Matriz de
seguimiento", asociado a
AUTOEVALUACIÓN El cierre de un servicio al no Subsanar los hallazgos cumplimiento de requisitos minimos
6.1 (Mayo servicio habilitado.
DE HABILITACIÓN cumplir los requisitos minimos de Cumplimiento 4 4 Extrema encontrados en las visitas de 4 4 Extrema de Habilitacion, y que no dependan Lider del proceso
2017)
(CALIDAD) habilitacion verificación directamente del servicio.
Consolidando esta informacion en
una matriz que permita tener la
informacion de la gestion realizada y
cumplidos.
socializando las respuestas
correspondientes en los subcomites
de autocontrol y mejoramiento.

Realizar autocontrol através de
auditorias internas para verificar el
cumplimiento de los requisitos de
AUTOEVALUACIÓN El cierre de un servicio al no Subsanar los hallazgos habilitacion, que correspondan en su
6.2 (Mayo servicio habilitado.
DE HABILITACIÓN cumplir los requisitos minimos de Cumplimiento 4 4 Extrema encontrados en las visitas de 4 4 Extrema ejecucion a cada servicio, definiendo Lider del proceso
2017)
(CALIDAD) habilitacion verificación cuales son en acta de subcomite de
autocontrol y mejoramiento, y
consignando aqui los resultados
obtenidos en forma mensual.
cumplidos.
Número de Kilos de Ropa

Hospitalaria distribuidos antes de 24
horas posteriores a su recepción
Verificar mensualmente que se
para ser higienizada / Número de
HIGIENIZACIÓN DE Mantener la disponibilidad de los cuente con los recursos necesarios
Kilos de ropa hospitalaria recibida
ROPA recursos necesarios que que garanticen que el proceso de
7 (Marzo Inoportunidad en la entrega de la para ser higienizada * 100 Jefe Oficina de
HOSPITALARIA Operativo 3 3 Alta garanticen la correcta operación 3 3 Alta higienización de ropa hospitaria se
2017) ropa hospitalaria Recursos Físicos
(RECURSOS para la higienización de la ropa efectúe correctamente. En caso que
Línea Base = 0
FÍSICOS) hospitalaria esto no ocurra se debe gestionar
oportunamente la contratación.
Meta: Que el 95% de la ropa
hospitalaria higienizada se entregue
oportunamente.
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Número de Kilos de Ropa

Hospitalaria distribuidos antes de 24
horas posteriores a su recepción
Verificar mensualmente que se
Gestionar oportunamente la para ser higienizada / Número de
cuente con los recursos necesarios
MANTENIMIENTO contratación y los recursos Kilos de ropa hospitalaria recibida
que garanticen que el proceso de
8 (Marzo CORRECTIVO Demoras al momento de necesarios para efectuar el para ser higienizada * 100 Supervisor o
Operativo 5 5 Extrema 5 5 Extrema higienización de ropa hospitaria se
2017) (RECURSOS solucionar las fallas presentadas mantenimiento correctivo de la Interventor
efectúe correctamente. En caso que
FISICOS) dotación hospitalaria, Línea Base = 0
esto no ocurra se debe gestionar
infraestructura física y vehículos.
oportunamente la contratación.
Meta: Que el 95% de la ropa
hospitalaria higienizada se entregue
oportunamente.
Número de mantenimientos
preventivos con no conformidades
reportadas en el mes / Número de
mantenimientos preventivos
ejecutados en el mes * 100.
Presentación de eventos
adversos debido al mal Realizar las labores de Se verifican los protocolos de
MANTENIMIENTO Número de mantenimientos
funcionamiento o daño en la mantenimiento preventivo de mantenimiento establecidos por el
9 (Marzo PREVENTIVO preventivos realizados / Número de
dotación hospitalaria y vehículos Operativo 5 4 Extrema acuerdo a los protocolos 5 4 Extrema fabricante para cada equipo o Operario o Contratista
2017) (RECURSOS mantenimientos preventivos
por un mantenimiento preventivo establecidos por el fabricante para vehículos antes de efectuar el
FÍSICOS) programados * 100
ineficiente, no ejecutado o con cada equipo o vehiculo. mantenimiento preventivo
demoras en su ejecución
Línea Base = 0
Meta: Que no se presenten eventos

adversos una vez finalicen las
labores de mantenimiento preventivo.
Número de hojas de vida de dotación

hospitalaria y vehículos actualizadas
/ Total de Hojas de vida de dotación
hospitalaria y vehículos.
MANTENIMIENTO Disminución de la vida útil de la
Mantener actualizada la Hoja de Verificar el estado de los equipos
10 (Marzo PREVENTIVO dotación hospitalaria o vehículos Supervisor o
Operativo 4 4 Extrema Vida de equipos básicos y equipos 4 4 Extrema básicos, equipos biomédicos e Línea Base = 0
2017) (RECURSOS por mantenimiento preventivo Interventor
biomedicos e industriales industriales en las hojas de vida.
FÍSICOS) ineficiente
Meta: Que estén actualizadas el
100% de las hojas de vida de los
equipos básicos, equipos biomédicos
e industriales.
Realizar seguimiento en la
Verificar las entregas de los pedidos
REQUERIMIENTO entregas de los pedidos por parte Items comprados / entregas parciales
por parte de los proveedores,
PARA de los proveedores, mediante x 100
mediante llamadas y correos
ABASTECIMIENTO llamadas y correos electroonicos
Inoportunidad en la entrega del electroonicos dejando como Profesionales de
11 (2016) DEL SERVICIO Operativo 5 4 Extrema dejando como evidencia el registro 5 4 Extrema Línea Base: 0
producto evidencia el registro y observaciones apoyo
FARMACEUTICO Y y observaciones en el formato
en el formato prestablecido para tal
ALMACEN prestablecido para tal fin. ( es de Meta: Verificar el 70% de las
fin. ( es de aclarar que los pedidos se
(SUMINISTROS) aclarar que los pedidos se realizar entregas del producto solicitado
realizar para 2,5 meses)
para 2,5 meses)
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
No. Funcionarios asistentes a las

capacitaciones/ No funcionarios
programados a capacitación X 100
Inasistencia a las jornadas de Divulgar oportunamente la fecha, Que el Coordinador del Area Profesional
12 (2016) TALENTO HUMANO Capacitación por parte de los Estrategico 5 4 Extrema hora y lugar a desarrollar la 5 4 Extrema garantice la participacion del Línea Base: 0 Universitario Bienestar
funcionarios. capacitación. personal Laboral
Meta: Que el 100% de los
coordinadores garanticen la
asistencia a las capacitaciones
No de respuestas de las Instituciones

academicas y SSD/No de oficios
Oficio enviado por el Gerente enviados*100
Archivo de las historias laborales Gestionar y hacer seguimiento de Profesional
justificando juridicamente la
13 (2016) TALENTO HUMANO sin la correspondiente verificaciòn Cumplimiento 1 5 Alta las solicitudes de verificaiones de 1 5 Alta Universitario a cargo
importancia de la verificacion a las Línea Base: 0
de antecedentes academicos antecedentes academicos de la verificación.
instituciones academicas y SSD
Meta: 100% de lasa historias
laborales verificadas
(BUSQUEDAD ACTIVA)
Revisión semanal del aplicativo de
Numero de casos identificados
consulta de antibiotico que se
Revista diaria a los servicios por el durante la BUSQUEDAD ACTIVA /
encuentra en INDIGO con el fin de
personal de la oficina. Verificar Total de casos de IAAS notificadas
VIGILANCIA EN identifcar casos sospechosos de Enfermera Especialista
No identificación de los casos que en los servicios asignados se en el mes
CONTROL DE IAAS y reportes en fisico entregados de la oficina de control
14 (2016) sospechosos de infección Operativo 5 3 Extrema realice 5 3 Extrema
INFECCIONES a la oficina de Infectologia de los de infecciones y
intrahospitalaria. el reporte de los casos de Línea Base: 25%
(EPIDEMIOLOGIA) resulados de los cultivos con RAM Auxiliar de enfermería
infecciones
atipiaca por parte del laboratorio
intrahospitalarias. Meta: Disminuir la omisión en un
clinico, para la determinar los casos
15%
que cumplen criterios de IAAS y
ralizar la ficha de notificacion
Desconocimiento de los Numero de casos NO notificados,

protocolos de vigilancia Revista diaria a los servicios por el identificados en BAID / Total de
epidemiológica en el personal de personal de la oficina. Revisión de la matriz BAID casos Notificados al SIVIGILA
Auxiliar administrativa
VIGILANCIA EN Salud. (Busqueda activa institucional diaria) (Activa+Pasiva) mes. *100
15 (2016) Operativo 5 2 Alta 5 2 Alta de Epidemiología e
SALUD PUBLICA Revisión semanal de la mortalidad para eventos de interes en Salud
infectología
Poca receptividad de los y registro de nacidos (RUAF). Publica. Línea Base: 15%
profesionales a los procesos de
vigilancia epidemiológica Meta: Menor del 10%
Número de casos de incidentes y

eventos adversos reportados x
diligenciamiento e interpretación
inadecuado e inoportuno de ordenes Jefes de enfermeria,
médicas/ Total de eventos e coordinadores de las
Diligenciamiento e interpretacion Auditoria de historias clinicas, Realizar seguimiento mediante
incidentes reportados x 100. diferente
16 (2016) HOSPITALIZACION inadecuado e inoportuno de Operativo 4 4 Extrema formato de incidentes y eventos 4 4 Extrema auditorias del adecuado y oportuno
especialidades y jefe
ordenes médicas adversos. cumplimiento de órdenes médicas
Línea de base: 0 de Hospitalizacion.
Calidad.
Meta: 5%.
Observación: seguimiento Trimestral.
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Número de casos de incidentes y

eventos adversos realizados por no
verificacion de los 10 correctos para
Jefes de enfermeria,
Realizar seguimiento mediante administracion de medicamentos al
coordinadores de las
No verificacion de los 10 Auditoria de historias clinicas, auditorias del cumplimiento de los 10 usuario/ Total de eventos e
diferente
17 (2016) HOSPITALIZACION correctos para administracion de Operativo 4 2 Alta formato de incidentes y eventos 4 2 Alta correctos en la administración de incidentes reportados x 100
especialidades y jefe
medicamentos al usuario. adversos, medicamentos, reportar incidentes y
de Hospitalizacion.
eventos adversos Linea de base: 0
Calidad.
Meta: no registra. Se estipulo
seguimiento trimestral.
Número de conceptos sociales / total

Solicitud de intervencion de trabajo
de ingresos de usuarios al servicio
social para conceptualizar el nivel
en el mes x 100.
socioeconomco del usuario y su Solicitar la valoración por trabajo
Prolongacion de la estancia por Trabajo social, jefe de
18 (2016) HOSPITALIZACION Operativo 5 2 Alta familia, su red de apoyo o 5 2 Alta social para determinar la causa de la
demora en el egreso. Linea de base:0 Hospitalizacion
notificacion a las dependencias o estancia prolongada
estancias competentes para la red
Meta: 5%. Se estipulo seguimiento
social o de servicios.
trimestral.
Disponer de un documento
institucional de obligatorio ( proceso
de urgencias- interconsulta)
Identificar por especialidades los Directriz institucional al respecto Subgerencia Tecnico-
ATENCION EN EL cumplimiento donde se identifiquen
tiempos de respuesta oportunos Cientifica y
SERVICIO DE Inoportunidad en la atención los tiempos de atencion oportunos
19 (Marzo aprobados institucionalmente para Linea base: 0 coordinadores
URGENCIAS integral del usuario (Tiempos de Operativo 4 5 Extrema 4 5 Extrema tanto en valoracion inicial e
16-2017) las valoraciones iniciales e médicos, Oficina
ADULTO Y opotunidad) intercoonsulta. La información se
interconsultas (presenciales y Meta: directriz socializada y puesta Garantia de la Calidad,
PEDIÁTRICAS realizara con base a datos
disponibles) en marcha. Planeacion.
generados por sistemas de
información donde se establece la
hora de solicitud, hora de respuesta.
Tiempo real de respuesta por

Verificar mensuamente el especialista en el mes / tiempo de
cumplimiento de los tiempos de respuesta según directriz
Realizar auditoria a historia clinicas Subgerencia Tecnico-
ATENCION EN EL respuesta oportunos aprobados institucional.
del servicio de urgencias donde se Cientifica y
19.1. SERVICIO DE Inoportunidad en la atención institucionalmente para las
corroboren los tiempos de atencion coordinadores
(Marzo 16- URGENCIAS integral del usuario (Tiempos de Operativo 4 5 Extrema valoraciones iniciales e 4 5 Extrema Linea de base: directriz gerencial de
inicial y de respueta a interconsulta ( médicos, Oficina
2017) ADULTO Y opotunidad) interconsultas (presenciales y cumplimiento.
tiempo de solicitud y tiempo de Garantia de la Calidad,
PEDIÁTRICAS disponibles) a traves de la revision
respuesta) Planeacion.
de hcl y reportarlo a la subgerencia Meta: cumplimiento de la directriz
Tecnico-Cientifica. gerencial sobre tiempos de
respuesta.
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Identificar la falta de continuidad en

Realizar informe mensual (analizado
el tratamiento antibiotico de los
en el comite de Urgencias) con el
pacientes. Se realizara un
consolidado obtenido de los formatos
consolidado mensual del los N° de pacientes a quienes se les
de inicio de Antibiotico del mes,
formatos de inicio de antibiotico ajusto el antibiotico de acuerdo a la
identificando la causa del cambio: no
que permita identificar los guia/ N° de pacientes a quiene se les
ATENCION EN EL disponibilidad del antibiotico o falta
pacientes que no presentaron ajusto el tto x 100
SERVICIO DE de adherencia a la guia por parte del
20. (Marzo No adherencia a instructivos, continuidad en el tratamiento Coordinador Urgencias
URGENCIAS Operativo 4 5 Extrema 4 5 Extrema especialista (sin justificacion en la
16-2017) guías y protocolos institucionales. antibiotico por falta del insumo o Linea base:0 - auditores.
ADULTO Y historia clinica), y remitirlo a la
por no adehrencia del especialista
PEDIÁTRICAS Subgerencia Tecnico-Cientifca para
a la guia. remitiendo copia del Meta: 60% de los pacientes con
que tome las medidas
analisis realizado en el comite de ajuste de antibiotico fue con causa
administrativas para subsanar el
urgencias a la subgerencia justificada en la guia.
problema y a los coordinadores de
tecnicocientifica y al coodinador de
las especialidades, segun
la especialidad involucrada para
corresponda, para tomar correctivos.
tomar los correctivos pertinentes.
Informe mensual sobre la aplicación Número de flebitis que se presentan

Aplicación de listas de chequeo de
de las listas de chequeo de en un periodo de tiempo/ número
Canalizacion de Vena por parte de
"Canalizacion de Vena" ( agregar en total de listas de chequeo aplicadas
ATENCION EN EL las enfermeras del servicio en cada
el formato el sitio donde se realizo la x 100 Coordinador Urgencias
SERVICIO DE turno, y remitiendo informe
21. (Marzo Infecciones asociadas al cuidado venopuncion), realizado por la - personal de
URGENCIAS Operativo 5 5 Extrema mensual a la coordinadora de 5 5 Extrema
16-2017) de la salud : FLEBITIS coordinadora de enfermeria del Línea base:0 Enfermeria-
ADULTO Y enfermeria del servicio. (modificar
servicio y entregado para socializar AUDITORIA
PEDIÁTRICAS formato, incluyendo la verificacion
en el comité de urgencias. Remitir Meta: Disminuir el 10% de las flebitis
del sitio de realizacion de la
trimestralmente al comite de historias infeccfiosas en el servicio de
venopuncion).
Clinicas. Urgencias
Personal asignado de atencion al

usuario y del servicio que maneje Disminuir en un 10% las quejas de
una comuniacion asertiva y los usuarios asociadas a los tiempos
humanizada al usuario y su familia de espera para la atencion y por
ATENCION EN EL e implementacion de una area fisica. Coordinador del
Reasignar funciones de la auxiiar de
SERVICIO DE delimitacion del area de sala de servicio - enfermería-
22. (Marzo Agresiones de parte de usuarios enfermeria de Triage para realizar
URGENCIAS Operativo 4 4 Extrema espera, mejorando las condiciones 4 4 Extrema Linea base: 0 psicoloiga - trabajo
16-2017) y acompañantes labor de acompañamiento y atencion
ADULTO Y ambientales y con medios social - servicios
en sala de espera.
PEDIÁTRICAS audiovisuales que difundan los Meta: Disminuir en un 10% las generales.
temas de deberes y derechos, quejas de los usuarios asociadas a
humanizacion, seguridad del los tiempos de espera para la
paciente, promocion de la salud y atencion y por area fisica
otros de educacion)
Numero de estudiantes que ingresan

sin convenio/número de estudiantes
que ingresan con convenio
GESTIÓN Rotación de estudiantes sin Mediante la legalización de legalizado *100 Profesional
Documentación de soportes y
23 (2016) DOCENCIA DE Convenios legalmente Cumplimiento 3 5 Extrema Convenios. Socialización a lideres 3 5 Extrema Universitario Unidad de
convenio firmado
SERVICIO establecidos de servicios Línea Base: 0 Convenios
Meta: 100% de los estudiantes

cumpliendo con los requisitos
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DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Numero de estudiantes insatisfechos

/número de estudiantes satisfechos
Actividades de Inducción, *100
GESTIÓN Profesional
No cumplimiento en condiciones supervisión y Seguimiento a Documentación de soportes y
24 (2016) DOCENCIA DE Cumplimiento 5 2 Alta 5 2 Alta Universitario Unidad de
de Bienestar Eventos adversos. Socialización a convenio firmado Línea Base: 0
SERVICIO Convenios
lideres de servicios
Meta: 100% de los estudiantes
satisfechos con locaciones
Número de eventos adversos

generados por estudiantes y
docentes/ Total de eventos adversos
generados dentro de la institución
GESTIÓN Falta de adherencia de los Mediante la legalización de *100 Profesional
Documentación de soportes y
25 (2016) DOCENCIA DE procesos asistenciales por Operativo 4 5 Extrema Convenios. Socialización a lideres 4 5 Extrema Universitario Unidad de
convenio firmado
SERVICIO personal docente y estudiantes de servicios Linea Base: 0 Convenios
Meta: 100% de los eventos adversos

generados dentro de la práctica
formativa reportados
Número de soportes aprobadas /

numero de soportes tramitados*100 Gerente, Subgerente,
No realizar Valoración adecuada
Técnico o
GESTIÓN de las necesidades Encuesta de satisfacción. Informar Documentación de soporte de
Linea Base: 0 administrativo, Director
26 (2016) DOCENCIA DE institucionales y posibles aportes Operativo 3 3 Alta limitantes a estudiantes en 3 3 Alta beneficios y aportes por parte de la
de Oficina de
SERVICIO de convenio por parte de la inducciones institución educativa a l hospital.
Meta: Contar con el 100% de los Educación Médica,
institución
soportes que sustenten la Docentes o delegado
conveniencia de firma de convenio
Número de eventos adversos

generados por estudiantes y
docentes/ Total de eventos adversos
Gerente, Subgerente,
No Realizar ajuste y revisión de generados dentro de la institución
Actividades de Inducción, Técnico o
GESTIÓN minutas según necesidades y *100
supervisión y Seguimiento a documentación de solicitudes administrativo, Director
27 (2016) DOCENCIA DE observaciones generadas e Cumplimiento 3 3 Alta 3 3 Alta
Eventos adversos. Socialización a escritas y tramite a convenios de Oficina de
SERVICIO inicio de trámite para revisión y Línea Base: 0
lideres de servicios Educación Médica,
visado encomendadas
Docentes o delegado
Meta: Que el 100% de los docentes
y estudiantes participen de la
inducción
Oficios remitidos a Subgerencia

Ofrecer servicios no habilitados o Técnico científica
ESTRUCTURACIÓN
que no se presten en la
, DISEÑO Y Solicitar trimestralmente a la
28 actualidad porque la Subgerencia *Línea Base:4 Profesional
DIVULGACIÓN DEL subgerencia Técnico científica las Remitir oficio de solicitud a la
(Febrero Técnico Científica no actualiza de Estrategico 3 3 Alta 3 3 Alta Universitario Oficina de
PROTAFOLIO DE novedades relacionadas con los Subgerencia Técnico científica
2017) manera periódica la relación de Mercadeo
SERVICIOS cups (exclusiones o inclusiones)
CUPS que el Hopsital tiene Meta: 100%
(MERCADEO)
habilitados Esta acción tiene una periodicidad
trimestral
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
No de reportes erróneos/ Total de

Revision periódica a losreportes de reportes X 100
Auxiliar del área de
informacion para verificar el
GESTIÓN DE LA Reportes diligenciados estadística y
29 (2016) Reporte de información errónea Operativo 5 4 Extrema correcto registro de los datos, tanto 5 4 Extrema Línea Base: 0
INFORMACIÓN correctamente, reportes de tickets profesional
en físico como los generados a
Especializado
través del software. Meta: 100% de los reportes
generados
Verificación permanente de las

fechas de publicación No de reportes generados dentro de
Reporte extemporáneo de la
GESTIÓN DE LA Cumplimiento dentro de los Reportes cargados dentro de los los tiempos oportunos/ Total de Profesional
30 (2016) Información a los entes de Cumplimiento 2 4 Alta 2 4 Alta
INFORMACIÓN tiempos oportunos del reporte de tiempos oportunos reportes a publicar dentro de los especializado
vigilancia y control
informacion por parte de los tiempos oportunos X 100
servicios
1 Almacenamiento bajo custodia
(Locker de los servicios bajo llave)
2. Entrega de certificados de NV y
de Defuncion a cada servicio Certificados de NV y de defuncion
diligenciando previamente el perdidos/No.certificados
formato Control de certificados el entregadosx100
Perdida de los certificados de
ESTADÍSTICAS cual debe estar firmado por la jefe Formato de revista de certificados de Auxiliar Administrativa
31 (2016) nacidos vivos y de defunción Operativo 4 4 Extrema 4 4 Extrema
VITALES y por el medico que recibe el NV y de Defuncion Línea Base: 0 días de Estadistica
ocasionando problemas jurídicos.
certificado para diligenciarlo.
3 Se ordena a los jefes Meta: Cumplimiento de los tiempos
responsables del documento no oportunos
entregar los certificados a
personas ajenas a la Institucion.
Diligenciamiento incompleto de
certificados de NV y de Defuncion=
1. Se realizan capacitaciones por
No. De certificados diligenciados en
parte de la Secretaria de Salud
forma incompleta en cada servicio
Municipal, Dptal y Dane,
/Total de certificados entregados en
2. Se realiza correcion de los
el serviciox100.
Diligenciamiento incompleto ó no certificados devueltos
No diligenciamiento de los
diligenciamiento de los 3. Funcionaria de estadistica del
ESTADÍSTICAS Formato de revista de certificados de certificados de NV y de Defuncion= Auxiliar Administrativa
32 (2016) certificados de nacido vivo y Operativo 5 4 Extrema hospital ingresa a la plataforma del 5 4 Extrema
VITALES NV y de Defuncion No de certificados no diligenciados de Estadistica
defunción dentro de los tiempos ministerio para verificar el ingreso
por servicio/Total de certificados
establecidos. del certificado pendiente.
entregados en el servicio x100
4. Al ingresar a la plataforma a
diligenciar el certificado estan
Línea Base: 0
enumerados los pasos para el
correcto diligenciamiento y evitar la
Meta: Cero certificados mal
anulacion de estos.
diligenciados o no diligenciados
Nº total de PQRFS atendidas y

tramitas antes de 15 días / N° de
GESTI0N DE Respuesta preliminar al usuario La funcionaria de SIAU llama Profesional
Inoportunidad en el tiempo de PQRFS radicadas x 100
33 (ENERO PQRFS Y BUZON informando el traslado de la misma telefonicamente a las areas Universitario de SIAU-
respuesta de la PQRFS por olvido Operativo 3 3 Alta 3 3 Alta
2017) DE SUGERENCIAS y Reporte a control interno recordando la proximidad de Auxiliar de atención al
por parte del servicio responsable *Línea Base: 0%
(SIAU) disciplinario de la no respuesta. tiempos de vencimiento. usuario
Meta: 80%
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Número de documentos de
socialización de resultados a los
Coordinadores de los centros de
costos que presentaron resultados
Socializar los resultados obtenidos negativos y/o las áreas que deben
con los Coordinadores de las áreas adelantar las acciones pertinentes
que presentan resultados para obtener resultados
negativos. confiables/Número de centros de
costos que presentaron resultados
Error en la información Los Coordinadores de cada Área negativos x 100
GESTION DE Documentos de Socializacion de los Áreas involucradas en
34 (2016) suminitrada por la areas Operativo 3 4 Extrema realicen seguimiento a los 3 4 Extrema
COSTOS resultados negativos. el proceso
proveedoras de la informacion. procesos junto con los auditores de Línea Base: 4 Informes Trimestrales
facturación. de Producción, Costos y Gastos
Anuales
Realizar cuadros comparativos con
los resultados de vigencias Meta: Tener la información real de
anteriores para su analisis. Producción, costos y Gastos por
Centros de Costos y Unidades
Funcionales de manera oportuna
para la toma de decisiones de la Alta
Gerencia.
Se continuaran con las barreras de

1.Efectuar seguimiento seguridad existentes, solicitar la Valor total consignaciones a favor de
permanente a los depósitos a inclusion de una clausula adicional terceros/ Valor total de la Cartera x
No se logre establecer a tiempo
través de la red bancaria, en los contratos que haga la 100
los cruces de abono a la
GESTION DE complementando esta actividad exigencia del reporte inmediato del Profesional
35 (2016) facturación utilizando Financiero 5 4 Extrema 5 4 Extrema
CARTERA mediante emisión de estados de pago junto con el reporte de la Línea Base: 1.31 Universitario-Cartera
constantemente la cuenta de
cuenta. 2. Realizar relacion de las facturas según lo
Recaudo a Favor de Terceros
Circularizaciones a los diferentes establecido en el Decreto 1095 de Meta: 1%
clientes 2013. La información se debe enviar
al correo de cartera@huhmp.gov.co
No. de conciliaciones y depuraciones

realizadas / 80% de Entidades con
1. Efectuar cruces de información 1.Continuar con el proceso de
cartera a diciembre 2014
Desvío de recursos permanente con clientes. 2. conciliacion con las Entidades,2.
GESTION DE Profesiona
36 (2016) consignáciones en cuentas que Financiero 1 4 Alta Revizar la respuesta a las 1 4 Alta Revision y analisis de la respuesta
CARTERA Línea Base: 153 entidades Universitario-Cartera
no pertenecen a la Institución circularizaciones y cobros de las circularizaciones y cobros
conciliadas para el 2015
prejuridicos prejuridicos
Meta: 153 entidades
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Valor total de la cartera superior a

180 días / Valor total de la cartera en
el periodo X 100
1.Clasificar la cartera por edades, 1. Dar cumplimiento al Reglamento
Cuentas por cobrar promedio x 365 /
Que la cartera se deje vencer y 2.efectuar permanentemente Interno de Recaudo de Cartera Res
GESTION DE Ventas a credito del periodo X 100 Profesional
37 (2016) se convierta en cartera de dificil Financiero 3 3 Alta cobros persuasivos, 3 3 Alta 0916 noviembre 2013. 2.Seguimiento
CARTERA Universitario-Cartera
cobro circularizaciones, cobro pre y permanente para disminuir el periodo
Línea Base: 52% cartera mayor a
jurídicos. de cobro de la cartera
180 dias
Meta: 50% cartera mayor a 180 dias
Compromisos de pago incumplidos /

Total compromisos de pago suscritos
Realizar el seguimiento Reportar el incumplimiento a la
GESTION DE Incumplimiento en los Profesiona
38 (2016) Financiero 4 3 Alta permanente a los compromisos de 4 3 Alta Subgerencia Financiera para ejercer Línea Base: 70%
CARTERA compromisos de pago. Universitario-Cartera
pago suscritos el cobro Juridico de estos recursos
Meta: Realizar el 90% de los
seguimientos
Valor total consignaciones a favor de

terceros/ Valor total de la Cartera X
100
Dar a concer el correo institucional Revisión diaria de pagos realizado
GESTION DE No identificar la Entidad que Profesiona
39 (2016) Financiero 5 3 Extrema de cartera a las Entidades para 5 3 Extrema por la Entidades y reportados por el
CARTERA realizó el pago Línea Base: 1.31% Universitario-Cartera
que reporten los pagos. área de tesorería
Meta: 1%
Se continuaran con las barreras de

seguridad existentes, solicitar la Valor total consignaciones a favor de
inclusion de una clausula adicional terceros/Valor total de la Cartera X
No obtener el reporte oportuno de Solicitar a la Entidad el reporte de en los contratos que haga la 100
GESTION DE la relacion de facturas para la Relacion de facturas para aplicar exigencia del reporte inmediato del Profesiona
40 (2016) Financiero 5 4 Extrema 5 4 Extrema
CARTERA aplicar el abono por parte de las el pago en cumplimiento del pago junto con el reporte de la Línea Base: 1.31% Universitario-Cartera
Entidades Decreto 1095 de 2013 relacion de las facturas según lo
establecido en el Decreto 1095 de Meta: 1%
2013. La información se debe enviar
al correo de cartera@huhmp.gov.co
No. de conciliacione realizadas

oportunamente / No. Conciliaciones
Realizar oportunamente la programadas durante la vigenciaX
Continuar con el proceso de
GESTION DE Que la información de interface conciliación de los datos de 100 Profesiona
41 (2016) Financiero 4 3 Alta 4 3 Alta conciliacion de los datos de cartera y
CARTERA no se efectúe completamente cartera con los datos de Universitario-Cartera
contabilidad
contabilidad Línea Base: 73%
Meta: 100%
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
No. de conciliaciones y depuraciones

1.Continuar con el proceso de
1.Efectuar cruces de información realizadas / 80% de Entidades con
conciliacion con las Entidades. 2.
contable. 2.Realizar conciliación cartera a diciembre 2014
Revision y analisis de la respuesta
GESTION DE Que la cartera prescriba al no medica permanente y suscribir Profesiona
42 (2016) Financiero 3 4 Extrema 3 4 Extrema de las circularizaciones y cobros
CARTERA realizarse ningún tipo de Gestión. acuerdos de pago.3. Seguimiento Línea Base: 153 entidades Universitario-Cartera
prejuridicos. 3. En los
permanente a la cartera por conciliadas para el 2015
acuerdos exigir el pago de la cartera
Entidades.
mayor a 360 dias
Meta: 153 entidades
No. de reportes oportunos /No.

reportes requeridos X 100
Efectuar seguimiento permanente
No se presenten los informes a a los informes que se deban Continuar con el seguimiento
GESTION DE Línea Base: 100% Profesiona
43 (2016) los Entes de control Externo Financiero 2 4 Alta presentar para que se reporten en 2 4 Alta permanente al reporte de estos
CARTERA Universitario-Cartera
dentro del plazo fijado. las fechas establecidas por los informes
Meta: El 100% de los seguimientos
entes de control
a los informes reportados
Acta elaborada e implementada

Profesional
GESTION Implementar acta de Cierre de Documentar y socializar
44 (2016) Pérdida de información Financiero 3 3 Alta 3 3 Alta *Línea Base: 1% Universitario de
CONTABLE periódo contable procedimiento de cierre contable.
Contabilidad
Meta: 12%
No. De Copias de seguridad

realizadas / Número de copias
Que no se causen todos los
Seguimiento a la realización del Programadas *100 Profesional
GESTION hechos que afecten la
45 (2016) Financiero 3 3 Alta CD con Bacup de la Información 3 3 Alta Backup por parte de la oficina de Universitario de
CONTABLE razonabilidad de los Estados
sistemas. *Línea Base: 0% Contabilidad
Financieros del Hospital
Meta: 0%
Recaudos efectivos/ compromisos

Mensualmente remitir a la Gerencia del periodo
el resultado del indicador del Profesional
GESTION DE No dar cumplimiento al Indicador Analisis real de comportamiento del
46 (2016) Cumplimiento 5 4 Extrema equilibrio presupuestal con 5 4 Extrema Línea Base: 1 Universitario de
PRESUPUESTO del Equilibrio Presupuestal recaudo
recaudo, para que la Gerencia Presupuesto
establezca directrices a seguir. Meta: 12 análisis del
comportamiento del recaudo
Recaudos efectivos/ compromisos

Mensualmente remitir a la Gerencia
del periodo
Que los recaudos proyectados el resultado del indicador del Profesional
GESTION DE Analisis real de comportamiento del
47 (2016) sean superiores a los recaudos Financiero 3 4 Extrema equilibrio presupuestal con 3 4 Extrema Universitario de
PRESUPUESTO recaudo Línea Base: 1
efectivos recaudo, para que la Gerencia Presupuesto
establezca directrices a seguir.
Meta: > 1
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Coordinadora de
Imagenologia
Auxiliares
INGRESO, Administrativas y de
ATENCIÓN DE Coordinar y verificar la información enfermeria
Que no se brinde la información Numero de citas canceladas/ total de
USUARIOS Y suministrada al usuario por parte *Verificar el libro de entrega de Enfermera encargada
adecuada al usuario en los citas asignadas en el servicio x100
ENTREGA DE de los auxiliares administrativos y preparaciones y cuidados posteriores del servicio de
servicios de Rehabilitación,
48 (2016) RESULTADOS Operativo 4 3 Alta de enfermería según el caso, 4 3 Alta Neurofisiologia
Imagenología, Neumología Línea Base: 22%
(APOYO teniendo en cuenta el proceso Enfermera encargada
Gastroenterología, Cardiología no
DIAGNÓSTICO Y establecido en cada unidad y la de la Unidad de
Invasiva y Neurofisiología Meta: < 3% de cancelaciones
COMPLEMENTACIÓ normatividad vigente. Endoscopia y
N TERAPEUTICA) Cardiología no Invasiva
Coordinadora de
servicio de
rehabilitacion
Coordinadora de
Imagenologia
No de radicaciones confirmadas por
Auxiliares
el usuario y Auxiliar de Enfermeria/
INGRESO, Administrativas y de
Total de usuarios atendidos en el
ATENCIÓN DE Coordinar y verificar la información enfermeria
Que no se brinde la información servicio * 100
USUARIOS Y suministrada al usuario por parte Enfermera encargada
adecuada al usuario en los
ENTREGA DE de los auxiliares administrativos y *Seguimiento al Libro de verificacion del servicio de
servicios de Rehabilitación, Línea Base: 80%
49 (2016) RESULTADOS Operativo 4 3 Alta de enfermería según el caso, 4 3 Alta de informacion y entrega de folleto Neurofisiologia
Imagenología, Neumología
(APOYO teniendo en cuenta el proceso al usuario Enfermera encargada
Gastroenterología, Cardiología no Meta: 100% de las radicaciones
Invasiva y Neurofisiología confirmadas por el auxiliar de
enfermería
Coordinadora de
servicio de
rehabilitacion
Coordinadora de
Imagenologia
Auxiliares
INGRESO, Numero de usuarios a quien se les Administrativas y de
ATENCIÓN DE Coordinar y verificar la información entrego el folleto / total de usuario enfermeria
Que no se brinde la información
USUARIOS Y suministrada al usuario por parte que asisten al paquete de terapiax Enfermera encargada
adecuada al usuario en los
ENTREGA DE de los auxiliares administrativos y *Seguimiento al libro de registro de 100 del servicio de
49.1 servicios de Rehabilitación,
RESULTADOS Operativo 4 3 Alta de enfermería según el caso, 4 3 Alta entrega de folleto de Neurofisiologia
(2016) Imagenología, Neumología
(APOYO teniendo en cuenta el proceso recomendaciones Línea Base: 0% Enfermera encargada
Gastroenterología, Cardiología no
Invasiva y Neurofisiología
COMPLEMENTACIÓ normatividad vigente. Meta: 100% de los usuarios con Endoscopia y
N TERAPEUTICA) folleto de recomendaciones Cardiología no Invasiva
Coordinadora de
servicio de
rehabilitacion
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Coordinadora de
Imagenologia
Auxiliares
# de usuarios a quienes se les
INGRESO, *Verificar en el libro correspondiente Administrativas y de
cancela el procedimiento por mala
ATENCIÓN DE Coordinar y verificar la información la entrega de preparaciones para enfermeria
Que no se brinde la información preparacion/ # total de pacientes
USUARIOS Y suministrada al usuario por parte procedimientos de Gastroenterologia, Enfermera encargada
adecuada al usuario en los programados con preparación
ENTREGA DE de los auxiliares administrativos y Neumologia y Cardiología no del servicio de
49.2. servicios de Rehabilitación, entregada.
RESULTADOS Operativo 4 3 Alta de enfermería según el caso, 4 3 Alta Invasiva . Elaboracion y seguimiento Neurofisiologia
(2016) Imagenología, Neumología
(APOYO teniendo en cuenta el proceso del indicador de cancelacion de Enfermera encargada
Gastroenterología, Cardiología no Línea Base: 0%
DIAGNÓSTICO Y establecido en cada unidad y la procedimientos. de la Unidad de
Invasiva y Neurofisiología
Meta: 100% de los usuarios con
folleto de recomendaciones
Coordinadora de
servicio de
rehabilitacion
Sumatoria de dias transcurridos entre

INGRESO, Coordinadora de
la solicitud del servicio primera vez
ATENCIÓN DE Imagenologia
Requerimiento para: *Renovacion imagenologia-tac y el momento en el
USUARIOS Y Enfermera encargada
tecnologica cual es prestado el servicio/ Total de
ENTREGA DE Falta de oportunidad en la del servicio de
Realizar seguimiento a la agenda *Hacer seguimiento al mantenimiento atenciones en servicios de
50 (2016) RESULTADOS asignación de la cita para la Operativo 5 5 Extrema 5 5 Extrema Neurofisiologia
de citas para procedimientos. correctivos y preventivos de los imagenologia-tac simple
(APOYO realización de los procedimientos. Coordinador de la
equipos directamente con las casas
DIAGNÓSTICO Y Unidad de Endoscopia
matrices Línea Base: 2 días
COMPLEMENTACIÓ y Coordinador de
N TERAPEUTICA) Servicios Ambulatorios
Meta: < 24 horas
Documento elaborado y entregado
Realizar requerimientro de personal
ENTREGA DE Falta de oportunidad en la del servicio de
50.1 Realizar seguimiento a la agenda necesario para cumplir con los Línea Base: 0
RESULTADOS asignación de la cita para la Operativo 5 5 Extrema 5 5 Extrema Neurofisiologia
(2016) de citas para procedimientos. requisistos de capacidad instalada
(APOYO realización de los procedimientos. Coordinador de la
humana Meta: Realizar el 100% de los
requerimientos necesarios
Documento elaborado y entregado
ENTREGA DE Falta de oportunidad en la Realizar requerimiento de horas del servicio de
50.2 Realizar seguimiento a la agenda Línea Base: 0
RESULTADOS asignación de la cita para la Operativo 5 5 Extrema 5 5 Extrema anestesiologo para brindar el servicio Neurofisiologia
(2016) de citas para procedimientos.
(APOYO realización de los procedimientos. de sedacion Coordinador de la
Meta: 100% de los seguimientos a la
agenda de cita para procedimientos
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
INGRESO,
ATENCIÓN DE
Enfermera encargada
USUARIOS Y Oficio elaborado y entregado
Solicitar a la persona lider del del servicio de
ENTREGA DE Realizar encuestas de satisfacción
Fallas en la prestación del proceso de Humanizacion, Neurofisiologia
51 (2016) RESULTADOS Operativo 5 5 Extrema del Usuario posterior a la 5 5 Extrema Línea Base: 0
servicio. capacitacion sobre motivacion del Coordinadora de
(APOYO prestación del servicio.
personal servicio de
DIAGNÓSTICO Y Meta: 100%
rehabilitacion
COMPLEMENTACIÓ
N TERAPEUTICA)
INGRESO,
ATENCIÓN DE
Enfermera encargada
USUARIOS Y Seguimiento en reunion de Actas del comité de autocontrol
del servicio de
ENTREGA DE Realizar encuestas de satisfacción autocontrol del servicio a los
51.1 Fallas en la prestación del Neurofisiologia
RESULTADOS Operativo 5 5 Extrema del Usuario posterior a la 5 5 Extrema indicadores de obligatorio Línea Base: 0
(2016) servicio. Coordinadora de
(APOYO prestación del servicio. cumplimiento y PQR reportadas por
servicio de
DIAGNÓSTICO Y SIAU Meta: 5
rehabilitacion
COMPLEMENTACIÓ
N TERAPEUTICA)
Coordinadora de
INGRESO,
Comprobar con documento de Comprobar con documento de No de reportes erroneamente Imagenologia,
ATENCIÓN DE
identificacion del usuario o formato identificacion del usuario o formato entregados/ total de reportes Tecnologos en
USUARIOS Y
de autorización de entrega de de autorización de entrega de entregados en el mes x100 imágenes diagnosticas.
ENTREGA DE Entrega erronea de reportes
resultados en el sistema de resultados en el sistema de Auxiliares
52 (2016) RESULTADOS radiograficos, estudios de Operativo 4 3 Alta 4 3 Alta
informacion radiologica el estudio informacion radiologica el estudio Línea Base: 0% Administrativas y de
(APOYO electrodiagnostico
que se entregará y se dejara el que se entregará y se dejara el Enfermería
DIAGNÓSTICO Y
registro en el Archivo “Entrega de registro en el Archivo “Entrega de Meta: 100% de la entrega de Enfermera encargada
COMPLEMENTACIÓ
Resultados” (hoja Excel). Resultados” (hoja Excel). reportes verificados del servicio de
N TERAPEUTICA)
Neurofisiologia
Coordinadora de
INGRESO,
Comprobar con documento de No de confirmacion de soporte Imagenologia,
ATENCIÓN DE
identificacion del usuario o formato entregados correctamente/Total de Tecnologos en
USUARIOS Y
de autorización de entrega de Seguimiento al libro de soportes de usuarios atendidos * 100 imágenes diagnosticas.
ENTREGA DE Entrega erronea de reportes
52.1 resultados en el sistema de entrega de resultados y confirmacion Auxiliares
RESULTADOS radiograficos, estudios de Operativo 4 3 Alta 4 3 Alta
(2016) informacion radiologica el estudio AZ de archivo copia de entrega de Línea Base: 80% Administrativas y de
(APOYO electrodiagnostico
que se entregará y se dejara el reportes. Enfermería
DIAGNÓSTICO Y
registro en el Archivo “Entrega de Meta: 100% de seguimiento a la Enfermera encargada
COMPLEMENTACIÓ
Resultados” (hoja Excel). entrega de reportes del servicio de
N TERAPEUTICA)
Neurofisiologia
ASIGNACION DE
% de capacitados= No de personas
CITA, REGISTRO Y
Realizar socialización y capacitadas/Total de personas a
ATENCION DEL
Desconocimiento del proceso de seguimiento a la implementación capacitar X100
USUARIO PARA
ingreso, registro y atención de los del Manual de Procesos y Garantizar la capacitacion del Coordinador del
53 (2016) VALORACIÓN Operativo 5 5 Extrema 5 5 Extrema
usuarios en el servicio de Procedimientos “Ingreso, Registro Proceso Línea Base: 0 Servicio
MEDICA
Consulta Externa y Atención del Usuario en Consulta
ESPECIALIZADA
Externa” Meta: 100% del personal capacitado
(CONSULTA
en el proceso
EXTERNA)
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UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
ASIGNACION DE
% de incumplimiento de los
CITA, REGISTRO Y Oportunidad en la comunicación
especialistas=No. De especialistas
ATENCION DEL entre la Coordinación de Consulta
incumplidos/ total de espedcialistas
USUARIO PARA Externa y los médicos especialistas
Incumplimiento por parte del Evaluar el incumplimiento por parte del servicio.X100 Coordinador del
54 (2016) VALORACIÓN Operativo 5 5 Extrema para evitar la no atención de los 5 5 Extrema
Médico Especialista. de los especialistas Servicio
MEDICA usuarios, Administración, el
Línea Base: 0
ESPECIALIZADA servicio de facturación y la
(CONSULTA universidad.
Meta: 100%
EXTERNA)
ASIGNACION DE
Verificar previo a la entrega de % de citas mal diligenciadas= No de
CITA, REGISTRO Y
documentos al usuario el correcto oredenes mal diligenciadas /Total de
ATENCION DEL
diligenciamiento de la solicitud de citas asignadas
USUARIO PARA Verificar el diagnostico, edad y
citas. Coordinador del
55 (2016) VALORACIÓN Cita mal asignada Operativo 5 5 Extrema especialista para asignar la cita 5 5 Extrema
Retroalimentar a los especialistas Línea Base: 0 Servicio
MEDICA correspondiente.
acerca de la necesidad de diligenciar
ESPECIALIZADA
correctamente las ordenes a los Meta: 100% de las citas asignadas
(CONSULTA
pacientes. con la especialidad correspondiente
EXTERNA)
ASIGNACION DE
Verificar previo a la entrega de % de citas mal diligenciadas= No de
CITA, REGISTRO Y
documentos al usuario el correcto oredenes mal diligenciadas /Total de
ATENCION DEL
diligenciamiento de la solicitud de citas asignadas
USUARIO PARA Elaboración incompleta y/o total Revisión del correcto y completo
citas. Coordinador del
56 (2016) VALORACIÓN de órdenes médicas y formatos Operativo 5 5 Extrema diligenciamiento de las órdenes 5 5 Extrema
Retroalimentar a los especialistas Línea Base: 0 Servicio
MEDICA requeridos médicas y formatos.
acerca de la necesidad de diligenciar
ESPECIALIZADA
correctamente las ordenes a los Meta: 100% de las citas asignadas
(CONSULTA
pacientes. con la especialidad correspondiente
EXTERNA)
Numero de capacitacitaciones
realizadas/ total de capacitaciones
Capacitacion mensual programadas
57 ATENCION UNIDAD Rechazo al trasplante por la no Capacitacion continua a paciente s
continua Jefe de enfermera
(FEBRERO DE TRASPLANTE adherencia del paciente a la Operativo 5 5 Extrema y familia sobre cuidados y 5 5 Extrema
sobre autocuidados, adherencia al Linea base: 0 Auxiliar operativa
24- 2017) RENAL terapia inmunosupresora adherencia al tratamiento
tratamiento y signos de alarma
Meta: capacitar el 50% de los
usuarios trasplantados
Capacitación con los directivos y/o

delegados de las EPS y entes
jurídicos SOBRE LA IMPORTANCIA
Numero de capacitacitaciones
Capacitación para sensibilizar a DE LA ENTREGA DEL
realizadas/ total de capacitaciones
Rechazo al trasplante por la los directivos de las EPS y entes TRATAMIENTO ADECUADO Y Jefe de enfermera
58 ATENCION UNIDAD programadas
inoportunidad en la entrega de los jurídicos de la importancia de la OPORTUNO A LOS USUARIOS
(FEBRERO DE TRASPLANTE Cumplimiento 5 5 Extrema 5 5 Extrema
medicamentos por parte de la entrega del tratamiento adecuado y TRASPLANTADOS y para generar Coordinador del
24- 2017) RENAL Linea base: 0
EPS oportuno a los usuarios estrategias de solución a la servicio
trasplantados. inorportunidad en la entrega de
Meta: Capacitar el 30% de las EPS
medicamentos.
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ABRIL DE 2016
UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Acta de reunión con las estrategias

planteadas
Realización de reunión con los
líderes de Unidades Especiales y
Reunión con el análisis de la Linea base: 0
Mercadeo para estudiar la
Rechazo al trasplante por la viabilidad de la entrega de Jefe de enfermera
58.1 ATENCION UNIDAD viabilidad de la entrega de los
inoportunidad en la entrega de los medicamentos a los usuarios Meta: Implementar 50% de la
(FEBRERO DE TRASPLANTE Cumplimiento 5 5 Extrema medicamentos por parte de la 5 5 Extrema
medicamentos por parte de la trasplantados y las posibles estrategia concertada Coordinador del
24- 2017) RENAL institución para la disminución de
EPS estrategias para disminuir la servicio
los rechazos al trasplante por
inoportunidad por parte de las EPS Observación: esta reunión se
inoportunidad en la entrega de
realizará anual
medicamentos por parte de la EPS
Acta de reunión
Historia Clínica Pretrasplante
Incumplimiento a la norma 1995
Reunión con el Lider de Sistemas de
y politica de seguridad de la Solicitud a la Oficina de Sistemas Jefe de enfermera
59 ATENCION UNIDAD información hospitalario para reportar Línea Base: 0
información relacionado con no para incluir la valoración pre-
(MARZO 15- DE TRASPLANTE Cumplimiento 5 3 Extrema 5 3 Extrema las necesidades de incluir e
contar con una historia clínica trasplante en el software Coordinador del
2017) RENAL implementar la historia clínica Meta: Que el 100% de las historias
digitalizada en usuarios pre institucional de la historia clínica servicio
pretrasplante clínicas del usuario pretrasplante
trasplante
esten digitalizadas en el software
institucional
Incumplimiento a la norma 1995 Oficio y formato de requerimiento

y politica de seguridad de la Diligenciar y entregar oficio y el gestionado . Jefe de enfermera
59.1. ATENCION UNIDAD
información relacionado con no Gestión para la consecución del formato de requerimiento para la
(MARZO 15- DE TRASPLANTE Operativo 5 3 Extrema 5 3 Extrema
contar con una historia clínica escaner consecución del escaner para la Línea base: 0 Coordinador del
2017) RENAL
digitalizada en usuarios pre unidad de trasplante Renal servicio
trasplante Meta: Consecución del escaner
Oportunidad y/o tiempo de espera en

la realización de cirugía programada. Coordinador de Cirugia
Demora en la programación del
Implmentar jornadas quirurgicas Subgerencia Tecico
60 (2016) CIRUGIA usuario para la realización del Operativo 5 4 Extrema Programar jornadas quirúrgicas 5 4 Extrema
extras *Línea Base: 0 Cientifica
procedimiento quirúrgico
Subgerencia Finaciera
* Meta: 100%
Oficio elaborado y entregado

INGRESO Y Elaboración de ordenes de
Solicitud al Lider de Sistemas de
ATENCIÓN DE LA apoyo diagnostico y Línea Base: 0
61 (2016) Operativo 3 3 Alta Revisión de la ordenes elaboradas 3 3 Alta Información de implementacion de la Medico Especialista
USUARIA A SALA complementación terapéutica
historia sistematizada en el servicio
DE PARTOS incompleta o ilegible Meta: 100% de las historias se
encuentren sistematizadas
Número de referencias e
Revisión diaria, en el turno de la
interconsultas rechazadas y
mañana, de la carpeta con las
INGRESO, verificadas que realmente no se
interconsultas recibidas,
ATENCIÓN Y contaba con la disponibilidad de Médico Intensivista y/o
seleccionando las que han sido
EGRESO DEL cama / Total de referencias e especialista -
La no asignación de cama Verificar la disponibilidad de cama rechazadas por no disponibilidad de
62 (2016) USUARIO A LA Operativo 2 4 Alta 2 4 Alta interconsultas recibidas y rechazadas Coordinadora de
teniendo el recurso disponible en la unidad funcional cama, y verificando que esta
UNIDAD DE por no disponibilidad de cama. Enfermeria - Auditor
información sea correcta con el
CUIDADO mèdico.
Kardex de Entrega de Turno de
INTENSIVO Línea Base: 0
Enfermería, consignando la
información en un informe semanal.
Meta: 100%
Página 17 de 24
FECHA DE EMISION
ABRIL DE 2016
UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Realizar reporte por parte de Nùmero mensual de incidentes

Enfermeria en el formato de reportados por falta de oportunidad
INGRESO, Incidentes , item "Falla en la en la disponibilidad de camas para
ATENCIÓN Y Circular por parte de la adherencia a los procesos guias los usuarios de la UCI-A en los
EGRESO DEL Prolongación de la estancia por Subgerencia Tecnico-Cientifica, protocolos y procedimientos", servicios hospialarios menor que el
63 (2016) USUARIO A LA demora en el proceso de egreso Operativo 3 4 Extrema donde se priorice la asignacion de 3 4 Extrema consginando en espacio de reporte del mes inmediatamente Auditor mèdico.
UNIDAD DE a piso o a otra institucion. camas en pisos a los pacientes observaciones la no disponibilidad de anterior.
CUIDADO egresados de las UCIs. la cama y la gestion realizada de
INTENSIVO solicitud, la cual va a recibir Línea Base: 0
seguimiento por parte del auditor de
calidad. Meta: 100%
Número de socializaciones
realizadas/ Número de
socializaciones programadas x 100
Línea Base: 0
Meta: Realizar el 100% de las
* Socializar semestralmente la
capacitaciones programadas
importancia de identificar e
interconsultar a trabajo social una
Número de líderes capacitados en el
Reinduccion a los medicos vez se identifique la vulneracion de
proceso/ Número total de líderes de
coordinadores y hospitalarios, asi derechos en los comites de
enfermería y coordiandores médicos
Falta de identificación del caso como a los lideres de enfermeria autocontrol.
64 (ABRIL GESTIÓN TRABAJO Línea Base: 0
con vulneración social por el Operativo 5 3 Extrema asistenciales de los diferentes 5 3 Extrema Trabajo social
2017) SOCIAL Meta: Capacitar al 90% de los líderes
personal de salud tratante unidades, sobre la identificacion de * Reinducion del proceso a los
de enfermería y coordinadores
los casos de vulneracion dentro de lideres de enfermeria y a los
médicos
la institucion coordinadores medicos en sus
Observación: Se realizará la
reuniones de autocontrol.
actividad semestralmente.
* Campaña por medios electronicos
Requerimiento para realizar la
campaña por medios electronicos.
Línea Base: 0
Meta: Realizar la campaña por
medios electronicos
Número de informes elaborados y

remitidos a las Subgerencias Tecnico-
De manera cuatrimestral (los 10
científica y Financieras/ Total de
primeros dias de mayo,
informes elaborados (3) x 100
64.1 Falta de identificación del caso septiembre, enero) reportar a la Elaborar informe y enviar a la
GESTIÓN TRABAJO Línea Base:0
(ABRIL con vulneración social por el Operativo 5 3 Extrema subgerencia tecnico cientifica el 5 3 Extrema Subgerencia Tecnico-científica y Trabajo social
SOCIAL Meta: 100% de los informes enviados
2017) personal de salud tratante consolidado de casos identificados Financiera
a las subgerencias Subtécnica y
con y sin interconsulta y el analisis
financiera
de los mismos.
Observación: Esta actividad se
realizará cada cuatro meses.
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FECHA DE EMISION
ABRIL DE 2016
UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Número de informes elaborados y

Realizar informe descriptivo de los
remitidos a las Subgerencias Tecnico-
pacientes abandonados
Estancias de hospitalización científica y Financieras/ Total de
socialmente y las gestiones Elaborar informe descriptivo de los
prolongada por informes elaborados x 100
65 (ABRIL GESTIÓN TRABAJO realizadas a fin reportar a las usuarios abandonados y remitirlos a
deficiencia de oferta institucional Operativo 5 4 Extrema 5 4 Extrema Línea Base:0 Trabajo social
2017) SOCIAL subgerencias tecnico cientifica y Subgerencia Tecnico-cientifica Y
para el abordaje de Meta: 100% de los informes enviados
financiera con copia a Gerencia, Financiera
la población en abandono social. a las subgerencias Subtécnica y
solicitando acompañamiento para
financiera
soluciones Efectivas
Materias primas y ariticulos

utilizados/ Materias primas y articulos
Realizar informe descriptivo de los De acuerdo a las cantidades de
recibidos al proveedor * 100
pacientes abandonados materias primas y articulos recibidos
Estancias de hospitalización
socialmente y las gestiones por el proveedor y los utilizados en la
prolongada por Linea Base: 0
66 (ABRIL GESTIÓN TRABAJO realizadas a fin reportar a las preparación de los menus requeridos
deficiencia de oferta institucional Operativo 5 4 Extrema 5 4 Extrema Trabajo social
2017) SOCIAL subgerencias tecnico cientifica y para el mes, se realizará cuadro de
para el abordaje de Meta: Pedido del mes con un
financiera con copia a Gerencia, control en formato Excel, lo anterior
la población en abandono social. adicional de cantidades menor o
solicitando acompañamiento para en áras de identificar y prevenir un
igual al 7% , referente al resultado de
soluciones Efectivas desabestecimiento.
la medición de indicador del mes
anterior.

De acuerdo a las cantidades de
materias primas y articulos recibidos
PREPARECIÓN Y
Identificar las auxiliares operativas por el proveedor y los utilizados en la
67 DISTRIBUCIÓN DE Linea Base: 0 Profesional
que no cumplan con la entrega preparación de los menus requeridos
(MARZO ALIMENTOS Dietas mal suministradas Operativo 5 3 Extrema 5 3 Extrema Universitario Oficina
correcta de la dieta solicitada para para el mes, se realizará cuadro de
2017) (SERVICIO DE Meta: Pedido del mes con un Alimentos
el paciente. control en formato Excel, lo anterior
ALIMENTOS) adicional de cantidades menor o
en áras de identificar y prevenir un
desabestecimiento.
anterior.

De acuerdo a las cantidades de
ABASTECIMIENTO materias primas y articulos recibidos
DE MATERIAS Controlar las cantidades de por el proveedor y los utilizados en la
Linea Base: 0 Profesional
68 (ABRIL PRIMAS Y Desabastecimiento de materias materias primas y articulos preparación de los menus requeridos
Operativo 3 3 Alta 3 3 Alta Universitario Oficina
2017) ARTICULOS primas y articulos solicitados contra los utilizados en para el mes, se realizará cuadro de
Meta: Pedido del mes con un Alimentos
(SERVICIO DE el Servicio de Almientos. control en formato Excel, lo anterior
adicional de cantidades menor o
ALIMENTOS) en áras de identificar y prevenir un
desabestecimiento.
anterior.
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UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Verificar las hojas de vida

periódicamente de los colaboradores
de la E.S.E, y confrontarla con la lista
de chequeo de habilitación conforme
Informe del grado de avance en la
a la normatividad vigente de
Verificar las Hojas de Vida de verificación de las HV de los
habilitación. Resolución No. 2003 del Oficina de Talento
Anticorrupcion 3 10 Alta colaboradores de planta y personal 3 10 Alta colaboradores / informes
28 de mayo de 2014, y así poder Humano
externo programados de revision HV (4) X
acreditar al funcionario en el ejercicio
100
de su actividad laboral y remitir un
informe trimestral a Gerencia con
copia a Control Interno y Planeación
Inadecuada selección de
PROCESO DE del grado de avance.
69 (ENERO personal, permitir, tolerar o
TALENTO HUMANO
2017) facilitar el ejercicio ilegal de
profesiones reguladas por la ley
Identificar semestralmente los cargos
Informe de identificación de vacantes
en vacancia con los que cuenta la
Identificar las vacantes presentado y remitido a la gerencia / Oficina de Talento
Anticorrupcion 3 10 Alta 3 10 Alta planta de la Institución como insumo
instituciónales Informes programados de Humano
del procedimiento de selección y
identificacion de vacantes (2) X 100
vinculación.
Estructurar e iniciar la
Documento del Programa de
implementación de un programa de
planeación del talento humano Oficina de Talento
Actualizar el procedimiento de planeacion del talento humano que
Anticorrupcion 3 10 Alta 3 10 Alta actualizado con criterios de Humano
Planeación del Talento Humano responda a las necesidades de
acreditación que incluya el proceso
acuerdo a los estandares de
con las agremiaciones
acreditación.
No. de funcionarios vinculados con

el cumplimiento de requisitos y perfil
Cumplir estrictamente con el proceso Gerencia
Utilización del proceso de selección requerido mediante el proceso de
Anticorrupcion 5 10 Alta 5 10 Alta de selección y vinculación de Oficina de Talento
de personal selección de personal / No. Total de
personal. Humano
funcionarios vinculados *100%
Cumplimiento de los requisitos

precontractuales para cada uno de No. De contratos con verificación de
Cumplir estrictamente con cada uno Oficina Asesora
Anticorrupcion 3 10 Alta los contratos, de conformidad con 3 10 Alta la lista de chequeo / No. Total de
de los requisitos precontractuales. jurídica
PROCESO lo establecido en las normas contratos suscritos X 100 %
70 ESTRATEGICO aplicables para cada caso.
Amiguismo, Clientelismo y
(ENERO MISIONAL
Tráfico de Influencias
2017) APOYO
EVALUACION Verificar el cumplimiento de los No. De auditorías realizadas a los
Realizar auditorías a los procesos
procesos de contratación y el procesos de contratación y selección Oficina Asesora de
Anticorrupcion 5 10 Alta de contratación y selección de 5 10 Alta
proceso de selección y vinculación de personal / No. De Auditorías Control Interno
personal
de personal. Programadas X100
Número de aspirantes que aprobaron

Socializar el código de ética y buen
Reforzarr el procedimiento de la evaluación / Número total de Oficina de Talento
Anticorrupcion 5 10 Alta 5 10 Alta gobierno instituciónal durante el
inducción y reinducción aspirantes durante el cuatrimestre x Humano.
proceso de inducción y reinducción.
100
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Realizar un (1) inventario Anual . Número de inventarios realizados /

número de Inventarios programados
x 100
Anticorrupcion 5 10 Alta Realizar inventarios en almacén 5 10 Alta almacén - Suministros.
Realizar pruebas aleatorias para Número de centros de costo con
revisión de los activos fijos del pruebas aleatorias / total centros de
Hospital Universitario de Neiva costox100
Realizar dos (2) inventarios totales al

Realizar inventarios de Inventarios totales realizados/10 *
Anticorrupcion 5 10 Alta 5 10 Alta año en las cinco farmacias satélites Farmacia
medicamentos 100
adscritas al servicio farmacéutico.
Verificación aleatoria del

Número de Agendas revisadas /
Verificar la ejecución de las cumplimiento, de al menos el 25% de
Anticorrupcion 5 10 Alta 5 10 Alta (25%) Total de agendas Subgerencia técnica
agendas medicas las agendas programadas y
PROCESO programadas*100
Perdida, Uso indebido, o autorizadas al personal médico.
ESTRATEGICO
71 (ENERO Deterioro de los Bienes ,
MISIONAL Identificar mensualmente los
2017) Recursos, o Intereses Número de Listados mensuales de
APOYO Identificar los medicamentos con productos próximos a vencer para su
Patrimoniales de la Institución. Anticorrupcion 5 10 Alta 5 10 Alta Medicamentos próximos a vencer / Farmacia
EVALUACION fecha de vencimiento crítica gestión de rotación con las áreas
12 * 100
asistenciales.
Solicitar a la Subgerencia respectiva
Formato de las salidas-entradas de o al administrativo de turno, la
Número de Préstamos autorizados /
medicamentos, dispositivos autorización en el formato para la
total de préstamos X 100 Farmacia
médicos entre instituciónes. salida de bienes de la institución
Anticorrupcion 5 10 Alta 5 10 Alta Número de salidas de bienes
Formato de ingreso y retiro de como para los préstamos de
autorizadas / total de salidas de Suministros
elementos devolutivos por personal medicamentos y dispositivos médicos
bienes de la institución X100
o funcionario ESEHUN hechos desde y hacia otras
instituciónes.
Informar mensual a la oficina de Informes con valor total mensual de

Identificar y valorizar los Costos sobre la totalidad de los productos entregados por
Anticorrupcion 5 10 Alta medicamentos despachados 5 10 Alta productos (medicamentos y Farmacia para suministro a los Farmacia
mensualmente a pacientes dispositivos médicos) suministrados pacientes / 12 *100
a los pacientes.
Realizar la verificación de los Facturar el 100% de todos los Valor total de servicios facturados /
Anticorrupcion 5 10 Alta servicios prestados versus los 5 10 Alta servicios efectivamente prestados valor total de servicios prestados Facturación
servicios facturados. por el Hospital de forma mensual. X100.
Desarrollar dos capacitaciónes en

las actividades de admisión
relacionadas con la Identificación del
Número de capacitaciones
usuario, con el fin de evitar
ejecutadas / Número de
Anticorrupcion 5 10 Alta Capacitar al personal admisiónista 5 10 Alta suplantaciónes y con la participación Facturación
capacitaciones programadas (2)
del personal de admisiónes,
X100
facturación, autorizaciones, trabajo
social, coordinadores consulta
externa, urgencias y enfermería.
PROCESO Página 21 de 24
Perdida, Uso indebido, o
72 ESTRATEGICO
Deterioro de los Bienes ,
(ENERO MISIONAL
Recursos, o Intereses
2017) APOYO
Patrimoniales de la Institución.
FECHA DE EMISION
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UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
PROCESO Monitorear semanalmente el

Perdida, Uso indebido, o
72 ESTRATEGICO Crear un inventario exclusivo de los inventario de los medicamentos de Informe mensual de los resultados de
Deterioro de los Bienes ,
(ENERO MISIONAL Anticorrupcion 5 10 Alta medicamentos de alto costo que se 5 10 Alta alto costo utilizando el formato de los monitoreos de medicamentos de Farmacia
Recursos, o Intereses
2017) APOYO utilizan en la institucion relacion de existencias de productos alto costo realizados
Patrimoniales de la Institución.
EVALUACION de alto costo en la farmacia principal
Crear un inventario exclusivo de los Monitorear semanalmente el Informe mensual de los resultados de
Anticorrupcion 5 10 Alta medicamentos de control que se 5 10 Alta inventario de los medicamentos de los monitoreos de medicamentos de Farmacia
utilizan en la institucion control en la farmacia principal control realizados
Informe mensual de los resultados de

Auditorias aleatorias a los Realizar auditorias aleatorias a los
las auditorias realizadas de
Anticorrupcion 5 10 Alta medicamentos en cadena de frio 5 10 Alta medicamentos que se encuentran en Farmacia
medicamentos en cadena de frio en
en los servicios cadena de frio en los servicios
los servicios
Realizar seguimientos aleatorios a

Realizar 2 inventarios aleatorios no
los medicamentos de alto costo y N° de Inventarios aleatorio Oficina Asesora de
Anticorrupcion 5 20 Extrema 5 20 Extrema planeados a medicamentos de alto
de control que se utilizan en la realizados/2 x 100 Control Interno
costo y/o de control.
institución
Dilatación de los procesos con el

Presentar a la alta Gerencia los Número de informes estadísticos de Oficina Asesora de
73 (ENERO PROCESO propósito de obtener el Realizar informe de procesos
Anticorrupcion 3 10 Alta 3 10 Alta respectivos informes trimestrales de los procesos disciplinarios Control Interno
2017) DISCIPLINARIO vencimiento de términos o la activos a la Gerencia.
estadística de procesos activos , presentados / 4 X 100 disciplinario
prescripción del mismo
Capacitar a los usuarios Número de capacitaciones

Fortalecer la socializacion de las
institucionales en temas de ejecutadas/Número de
Anticorrupcion 3 10 Alta politicas de seguridad de la 3 10 Alta TIC
seguridad de la información y el uso capacitaciones programadas *100
información
de aplicaciones
Notificar a la oficina de sistemas de

Reportar cada vez que se información hospitalaria SIH cada Reporte a SIH sobre la novedades
Anticorrupcion 3 10 Alta presenten las novedades de 3 10 Alta vez que se presente el retiro de de personal / novedades de personal Talento Humano
PROCESO personal. algun funcionario o agremiado para X 100
ESTRATEGICO Uso y acceso indebido de la que ésta oficina realice lo pertinente.
74 (ENERO
MISIONAL información para
2017)
APOYO la obtención de un beneficio.
EVALUACION
Capacitar a los colabordores del
Hospital en temas relacionados con
faltas y sanciones disciplinarias
Capacitar a los usuarios internos Número de colaboradores Oficina Asesora de
haciendo énfasis con el inadecuado
Anticorrupcion 3 10 Alta en temas disciplinarios, ética del 3 10 Alta capacitados/ 50% de los Control Interno
uso de la información, deberes y
empleado colaboradores de la Institución*100 disciplinario
derechos, inhabilidades e
incompatibilidades, ética en la
función pública y función preventiva.
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MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Cumplir estrictamente con cada una No. Contratos con adherencia al

de las reglas del proceso proceso de la etapa precontractual
Revisión y fortalecimiento del
Anticorrupcion 3 10 Alta 3 10 Alta precontractual establecidas en el (mapa de procesos y Oficina Jurìdica
proceso precontractual.
estatuto de contratación, manual de procedimientos) / No. Contratos
contratación y mapa de procesos suscritos X 100 %
Número de contratos con estudios

Elaboración de estudios previos Revisar y verificar que los estudios
previos con visto bueno del
75 Anticorrupcion 3 10 Alta con el cumplimiento de requisitos 3 10 Alta previos cumplan con los requisitos Oficina Jurìdica
PROCESO DE Trafico de influencias para componente jurídico / Número de
(ENERO legales. legales.
CONTRATACIÓN adjudicación de contratos contratos suscritos X 100%
2017)
Convocar a un comité de apoyo

Número de actas del comité
Valoración integral (técnica, técnico para valoración de
evaluador realizadas y firmadas por
financiera y jurídica) de propuestas propuestas y toma de decisiones en
cada uno de los miembros / Número
Anticorrupcion 3 10 Alta en las convocatorias públicas, de 3 10 Alta los procesos que se adelantan por Oficina Jurìdica
de procesos de contratación en la
conformidad al pliegos de convocatoria pública, de conformidad
modalidad de convocatoria pública X
condiciones. a los requsitos exigidos en el pliego
100%
de condiciones.
Fortalecer la figura de la interventoría

y la supervisión a través capacitación
a los funcionarios en las
responsabilidades y aspectos
generales de las interventorías y
supervisiones.
Supervisiones insuficientes o no Número de capacitaciónes realizadas
Fortalecimiento de la figura del Definir las condiciones para la
76 (ENERO PROCESO DE idóneas y concentrar las labores a los supervisores e interventores /
Anticorrupcion 4 10 Alta supervisor e interventor de 4 10 Alta supervisión técnica, administrativa y Oficina Jurìdica
2017) CONTRATACIÓN de supervisión de múltiples Número de capacitaciónes
contratos suscritos por el Hospital. financiera con roles y parámetros
contratos en poco personal programadas X 100%.
claros.
Fortalecer los procesos de
capacitación relacionados con las
responsabilidades que conlleva el
ejercicio de supervisión
e interventoría.
Exigir el diligenciamiento y revisión

Certificado de cumplimiento de Número de órdenes de compra y de
del formato certificado de
requisitos para legalizar las servicios con certificado de
Anticorrupcion 2 20 Alta 2 20 Alta cumplimiento de requisitos para Suministros
órdenes de compra y órdenes de cumplimiento / Total de órdenes de
legalizar órdenes de Compra y
servicio compra y de servicios *100%
Contratar suministros e insumos órdenes Servicios.
77 (ENERO con proveedores sin
PROCESO APOYO
2017) reconocimiento en el mercado o
sin estar habilitados legalmente Estudios previos con el Número de órdenes de compra y de
Elaborar el formato de estudios
cumplimiento del formato de servicios con formato de estudios
previos de conveniencia y
Anticorrupcion 2 20 Alta estudios previos de conveniencia y 2 20 Alta previos de conveniencia y Suministros
oportunidad para órdenes de compra
oportunidad órdenes de servicio y oportunidad / Total de órdenes de
y órdenes de servicio
de compra. compra y de servicios *100%
Página 23 de 24
FECHA DE EMISION
ABRIL DE 2016
UNIDAD VERSION : 03
MAPA DE RIESGOS

DAD DAD
(1-5) (1-5)
(1-5) (1-5)
Socializar semestralmente en los

Comité de autocontrol de la Número de reuniones de autocontrol
Informar y socializar el proceso y
dependencia los procesos y con socialización de los procesos y
Anticorrupcion 2 20 Alta procedimientos de órdenes de 2 20 Alta Suministros
procedimientos de órdenes de requisitos de Ordenes de compra y
Contratar suministros e insumos compra y de servicios.
compra y de servicios, requisitos y Ordenes de servicios / 2 *100%
77 (ENERO con proveedores sin lista de chequeo
PROCESO APOYO
2017) reconocimiento en el mercado o
sin estar habilitados legalmente
Publicar en el SECOP las
Divulgar las contrataciónes de Número de O.C y O.S publicados en
contrataciones realizadas por
Anticorrupcion 2 20 Alta órdenes de servicio y órdenes de 2 20 Alta el SECOP en el periodo / Total O.C y Suministros
órdenes de servicio y por órdenes de
compra O.S del periodo *100%
compra
Dos capacitaciones a los servidores

públicos del Hospital en temas
PROCESO
relacionados con faltas y sanciones
78 ESTRATEGICO Uso y acceso indebido de la Capacitar a los usuarios internos Capacitaciones realizadas acerca del Oficina Asesora de
disciplinarias haciendo énfasis con el
(ENERO MISIONAL información para Anticorrupcion 3 10 Alta en temas disciplinarios, ética del 3 10 Alta manejo de la informacion / dos Control Interno
inadecuado uso de la información, el
2017) APOYO la obtención de un beneficio. empleado capacitaciones programadas*100 disciplinario
manejo de la información y
EVALUACION
correspondencia dentro y fuera de la
institucion.
PROCESO Ejecutar actos de violencia contra

Capacitar a los colaboradores en Capacitar a los colaboradores del
79 ESTRATEGICO superiores, subalternos o Número de colaboradores
temas relacionados con el trato Hospital en temas relacionados con
(ENERO MISIONAL compañeros de trabajo, demas Anticorrupcion 3 10 Alta 3 10 Alta capacitados/ 60% del Total de Garantia de Calidad
Humanizado y relaciones el trato humanizado y relaciones
2017) APOYO servidores publicos o injuriarlos o colaboradores de la Institución*100
interpersonales. interpersonales
EVALUACION calumniarlos
Capacitacion dirigida a los

coordinadores de las unidades
80 N° de jornadas de capacitacion
Omitir, retardar o no suminsitrar Hacer seguimiento y trazabilidad a funcionales acerca de los terminos
(ENERO debida y oportunamente
Anticorrupcion 3 10 Alta 3 10 Alta realizadas/ N° de Jornadas de SIAU
las peticiones de respuesta como de la resolucion
2017) Capacitacion Programadas x 100%.
PROCESO respuesta a las peticiones completa y de fondo de las
ESTRATEGICO respetuosas de particulares o a peticiones .
MISIONAL solicitudes de autoridades, así
APOYO como retenerlas, enviarlas a
EVALUACION destinatario diferente de aquel a Realizar 2 Informes de Seguimiento
81 al Proceso de Gestión de Peticiones,
quien corresponda su Hacer seguimiento y trazabilidad a Oficina Asesora de
(ENERO conocimiento Anticorrupcion 4 10 Alta 4 10 Alta Quejas y Reclamos y Apertura de Nº de informes presentados /2 x 100
las peticiones, quejas y reclamos Control Interno
2017) Buzón de Sugerencias, de manera
aleatoria.
Página 24 de 24

Mapa de Riesgo Institucional 2017 1

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MATRIZ DE RIESGOS POR PROCESO

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Implementación del sistema de Nùmero de respuestas oportunas a

Nº de Informes de auditorías de ley

Número de fichas tecnicas con la

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Indicador:N° Procesos actualizados

*Observación: Se brindará una

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

N° total de criterios cumplidos / N°

N° total de criterios cumplidos / N°

Número de Kilos de Ropa

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Número de Kilos de Ropa

Meta: Que no se presenten eventos

Número de hojas de vida de dotación

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

No. Funcionarios asistentes a las

No de respuestas de las Instituciones

Desconocimiento de los Numero de casos NO notificados,

Número de casos de incidentes y

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Número de casos de incidentes y

Número de conceptos sociales / total

Tiempo real de respuesta por

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Identificar la falta de continuidad en

Informe mensual sobre la aplicación Número de flebitis que se presentan

Personal asignado de atencion al

Numero de estudiantes que ingresan

Meta: 100% de los estudiantes

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Numero de estudiantes insatisfechos

Número de eventos adversos

Meta: 100% de los eventos adversos

Número de soportes aprobadas /

Número de eventos adversos

Oficios remitidos a Subgerencia

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

No de reportes erróneos/ Total de

Verificación permanente de las

Nº total de PQRFS atendidas y

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Se continuaran con las barreras de

No. de conciliaciones y depuraciones

MAPA DE RIESGO INSTITUCIONAL 2017 CODIGO : GD-ME-F 004-001A

CLASIFICACIO NIVEL DEL NIVEL DEL RESPONSABLE DEL

Valor total de la cartera superior a

Meta: 50% cartera mayor a 180 dias

Compromisos de pago incumplidos /

Valor total consignaciones a favor de

Se continuaran con las barreras de

No. de conciliacione realizadas