Evaluación Audiológica 

Fecha de evaluación: _______________ 

Nombre: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/___. Edad: ______ años. N° de teléfono: ________________________________
Ocupación actual: ____________________________________________________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________________________________
Antecedentes relevantes: _____________________________________________________________________
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Evaluador/a: ________________________________________________________________________________

OTOSCOPIA: 
OD:  ________________________________________________________________________________
OI:  _________________________________________________________________________________

IMPEDANCIOMETRIA:
Parámetros OD OI CONTRA IPSI ESTÍMULO IPSI CONTRA
Presión dB dB 500 Hz dB dB
Compliance dB dB 1000 Hz dB dB
Ancho dB dB 2000 Hz dB dB
Volumen dB dB 4000 Hz dB dB
Curva dB W.N dB

PTP
AUDIOMETRÍA: OD OI
V. ÁEREA dB dB
V. ÓSEA dB dB

OD RINNE OI
WEBER
256 Hz
512 Hz
1024 Hz
Deterioro tonal_____________
Frecuenci 500KHz 1KHz 2KHz 4KHz
a
OI
OD

LOGOAUDIOMETRÍA SISI
SDT SRT UMD MKG % Frecuenci 500KHz 1KHz 2KHz 4KHz
OD a
OI OI
Material fonético Monosilábicos Bisílabos T. Conocidos OD

Observaciones y/o sugerencias:

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Hipótesis diagnostica:
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Fonoaudióloga
Tutora práctica profesional