“Formando líderes comprometidos con su proyecto de vida”

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

APELLIDOS
NOMBRES
DOMICILIO
DNI N° CELULAR:

Mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO, que mi menor hijo(a)

____________________________________________, identificado con DNI N° ______________,
lo siguiente:

ITEM Preguntas de detección de COVID-19 Sí No

En las últimas dos semanas, ¿ha dado positivo en COVID-19 o actualmente está
1
siendo monitoreado por COVID-19?
En las últimas dos semanas, ¿ha tenido contacto con alguien que dio positivo en
2
COVID-19? ¿Está en cuarentena?
3 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días fiebre?,
4 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días escalofríos?,
5 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días tos?,
6 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días dificultad para respirar?
7 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días falta de aire?,
8 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días fatiga?,
¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días dolores musculares o
9
corporales?,
10 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días dolor de cabeza?,
¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días pérdida del gusto y del
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olfato?
12 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días dolor de garganta?
13 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días náuseas, vómitos o diarrea?,

Si la respuesta a alguna de las preguntas es SÍ, el estudiante no podrá ingresar a clases. Por los
protocolos de bioseguridad

La información brindada es la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo

la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o su inexactitud, así como
de los documentos que acrediten.

Ica, ____ de marzo de 2022

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FIRMA
APELLIDOS HUELLA
NOMBRES
DNI N°