UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

COORDINACIÓN DE TUTORÍA UNIVERSITARIA

ANEXO 03
COORDINACIÓN DE TUTORÍA UNIVERSITARIA FACULTAD DE: INGENIERÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE: INGENIERÍA INDUSTRIAL
FOTO
FICHA DE INFORMACIÓN DEL TUTORANDO
(CONFIDENCIAL)
Semestre Académico: 2022 – I Escuela Profesional: Ingeniería Industrial Ciclo: IX
Nombres y apellidos del docente tutor(a):
DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: Jimmy William Chancha Ccente
Lugar y fecha de nacimiento: Huancayo- 03-04-99 Edad: 23
Lengua materna: Castellano
Otras lenguas: ninguna
Estado civil: Soltero N° de hijos y edades: ninguno
Domicilio actual Jr. progresos 474 - Chilca
Teléfonos: Fijo: …………………Móvil…………. Correo institucional……………………..
Colegio de procedencia: …………………………………Distrito/Provincia: ………………
Eres estudiante beneficiario de alguna Beca: Si ( ) No ( )
Sufres de alguna discapacidad. Si ( ) No ( )
En caso de emergencia llamar o comunicarse con:
Nombre. …………………………………………………………………………………………
Relación que tiene: …………………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………..Teléfono: ………………………

Miembros que conforman su familia:

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

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Estudiante:
D.N.I.:
Código:
 UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
COORDINACIÓN DE TUTORÍA UNIVERSITARIA

NOMBRE DEL ARCHIVO: IX ANEXO 3 <APELLIDOS>