DECLARACIÓN JURADA DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL

Yo, xxxxxxxxxxxxx , identificada con DNI Nº xxxxxxxxxxxxx, domiciliada en Asent. H.

xxxxxxxxxxxxxxxxxx Mz x Lt. x, del Distrito y Provincia de xxxxxx, Departamento de xxxxx
y xxxxxxxxxxxxxxxxx, identificado con DNI Nº xxxxxxxxxx, domiciliado en Asent. H.
xxxxxxxxxxxxxxx Mz X Lt. X, del Distrito y Provincia de xxxxxxxxxxxxxx, Departamento de
xxxxxxxxxxxxxxx, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que nuestro ú ltimo domicilio
conyugal ha sido en Asent. H. xxxxxxxxxxxxxxx Mz X Lt. X, del Distrito y Provincia de
xxxxxx, Departamento de xxxxx, ello, en concordancia con lo establecido en el Art. 6º,
inciso j) del DS Nº 009- 2008-JUS – Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley que regula el
Procedimiento No Contencioso de la Separació n Convencional y Divorcio Ulterior en las
Municipalidades y Notarias. Nos afirmamos y ratificamos en lo expresado, por lo tanto
asumimos la responsabilidad civil, penal o administrativa en caso de faltar a la verdad, en
señ al de lo cual firmamos el presente documento.

Barranca 00 de diciembre de 2021.

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DNI Nº xxxxxxxxxxxx DNI Nº xxxxx