UNIDAD EDUCATIVA “LUIS FELIPE BORJA DEL ALCAZAR”

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

AÑO LECTIVO 2019-2020

REPORTE DE CASO REFERIDO FECHA: __/__/__/

1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: Día: mes: año:
Edad:
Grado o curso:
2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:
Apellidos y nombres:
Cédula de identidad:
Cargo:
Teléfono.
Reporte del hecho: (indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta el
caso)
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Firma de la persona que reporta el hecho

Profesional que recibe el reporte: ________________________________