CONCEPTOS BASICOS EN EPIDEMIOLOGIA

Jorge Arturo Garca Z. Residente I Anestesiologa y Reanimacin Universidad Metropolitana Mayo de 2011

DEFINICION Y EVOLUCION
Epidemios: Epidmico. Epi: sobre, Demikos: Relativo a poblacin. ESTUDIO DE LO QUE SUCEDE SOBRE LA POBLACION

EVOLUCION

HIPOCRATES, Us la
palabraepidemedion, para referirse a enfermedades que visitaban a las comunidades.

TITO ANGELERIO, SXVI,

Volvi a utilizar la palabra Epidemiologa en su estudio sobre la peste.

EPIDEMIOLOGIA
CUANTITATIVA, nace en el S. XVII, como parte de la Salud Pblica para establecer diferencias en la mortalidad de una sociedad.

EVOLUCION

Jhon Graunt 1662, public

Observaciones Naturales y Politicas hechas sobre las cuentas de Mortalidad.

William Pretty, porpuso el

mtodo para cuantificar los costos de la mortalidad.

Sydehan S.XVII, introdujo la

teoria Miasmtica, como la explicacin a las enfermedades agudas atribuibles a sustancias presentes en el entorno de los pacientes.

EVOLUCION

Joaquin Villalba 1802,

recopilacin de las epidemias de las enfermedades registradas en Espaa desde el Siglo V.

Pierre Louis, 1872 Se le

atribuye el uso sistemtico de la estadstica para el anlisis de problemas de salud, quien realiz estudios sobre , fiebre amarilla, tuberculosis y dudo de la teraputica de la poca.

Epidemiologa Moderna

Situaciones que influyen en la aparicin y diseminacin de bacterias resistentes a los antibiticos en Colombia Venta libre Falta de programas de vigilancia Automedicacin Uso indiscriminado Mala prescripcin Uso en animales de consumo Calidad de los medicamentos?

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA

Capacidad natural de modificar

e intercambiar material gentico

Elementos
transferibles

genticos

Mutaciones Seleccin de clones resistentes Uso inadecuado de antibiticos

Mecanismos de transferencia entre

bacterias

Conjugacin Transformacin Traduccin

Plsmidos
ADAPTACION FENOTIPICA: VIRULENCIA Y RESISTENCIA A ANTIBITICOS

En el curso de una infeccin las

bacterias tienen la capacidad de adaptarse a diferentes condiciones ambientales (Adaptacin Fenotpica)

La virulencia y la resistencia a
antibiticos pueden estar reguladas ambientalmente

SEALIZACIN

Las bacterias constantemente

censan el ambiente, con el fin de adaptarse a los cambios.

Esta capacidad de adaptacin a

las condiciones ambientales se lleva a cabo gracias a la expresin de diversos genes.

ANTIBITICOS COMO EFECTORES DE LA VIRULENCIA BACTERIANA

Los antibiticos no solamente

estn implicadas en la muerte bacteriana

Los antibiticos pueden

modular la transcripcin de diferentes genes

Los antibiticos pueden

modular la interaccin entre la clula husped y la clula bacteriana

EFECTO DE LOS ANTIBITICOS EN LA EXPRESIN DE GENES DE VIRULENCIA

Las quinolonas alteran la

expresin de genes de virulencia al actuar sobre el superenrrollamiento del DNA (este efecto a sido descrito en Pseudomonas aeruginosa) EFECTO DE LOS ANTIBITICOS EN LA

EXPRESIN DE GENES DE VIRULENCIA

Ciprofloxacina y otros
inductores SOS producen la induccin de la toxina Shiga de E. coli O157:H7

El tratamiento de S. aureus
resistente a quinolonas con bajas concentraciones de estos antibiticos aumenta la produccin de protenas de unin a la fibronectina

Peptidoglicano

Peptidoglicano
Resistencia en Enterococcus spp.

Estructura de la pared en bacterias Gram positivas y Gram negativas

Resistencia en Gram negativos

Bombas de exclusin
Staphylococcus aureus meticilino resistente

Biopelculas
SON MS VIRULENTAS Y EPIDMICAS LAS BACTERIAS RESISTENTES A LOS ANTIBITICOS?

No necesariamente. Algunos

patgenos son ocasionalmente resistentes

SER RESISTENTE GENERA UN COSTO

Dao colateral

El Dao colateral es una

expresin usada para referirse a los efectos adversos de naturaleza ecolgica producidos por el tratamiento antibacteriano.

Efectos adversos

producidos por el tratamiento antibacteriano

Seleccin de microorganismos
resistentes

Colonizacin o infeccin por

microorganismos multirresistentes

La situacin

El uso de cefalosporinas ha
estado vinculado a una posterior infeccin por enterococos resistentes a la vancomicina, Klebsiella pneumoniae

productora de betalactamasas de espectro extendido, especies de Acinetobacter resistentes y Clostridium difficile resistente

Enterococcus spp.

Dhams y cols, en un estudio

comparativo realizado en pacientes quirrgicos hospitalizados que cursaban con infecciones causadas por Enterococcus, hallaron que el uso previo de una cefalosporina de tercera generacin es un factor de riesgo de infeccin por ERV.

Enterococcus spp.

Ostrowsky y cols, observaron

que el tratamiento previo en UCI con una cefalosporina de segunda o tercera generacin constituye un factor de riesgo para la colonizacin por ERV

Enterococcus spp.

Loeb y cols, evaluaron los

factores de riesgo de colonizacin por ERV durante un brote hospitalario, hallaron que el uso previo de cefalosporinas era el nico factor de riesgo modificable

Bacilos Gram negativos

Quale, Landman y cols,

publicaron varios trabajos en los que evaluaron brotes de infecciones por bacilos Gram negativos multirresistentes en varios hospitales de New York. El consumo de cefalosporinas se relacion con alta prevalencia de bacterias productoras de BLEES

Rahal y cols, usaron una

restriccin de las cefalosporinas. A partir de la restriccin no se us ceftriaxona

para tratar NAC, solamente se permiti su uso para meningitis, infeccin gonoccica o peritonitis bacteriana espontnea. Esto redujo en un 44% la frecuencia de BLEES

La situacin

El uso de quinolonas ha estado

vinculado a la infeccin por Staphylococcus aureus meticilino resistente y a la resistencia creciente de Pseudomonas aeruginosa a las quinolonas

EN CONCLUSIN

Ni las cefalosporinas de tercera

generacin ni las quinolonas son adecuadas para ser usadas de manera prolongada, ni como tratamiento antibacteriano de primera intencin

Patrones de resistencia y su interpretacin

Staphylococcus aureus
resistente a oxacilina (MSRA), interprete como resistente a todos los beta-lactamicos, Usar

un glicopptido o linezolid. Algunas cepas sensibles a otros antimicrobianos (rifampicina, TMS, etc.)

Patrones de resistencia y su interpretacin

Staphylococcus aureus
resistente a eritromicina, interprete como resistente a otros macrlidos y asuma fenotipo MLSB. Evite el uso de clindamicina. Si se trata de Staphylococcus aureus meticilino sensible puede usarla.

Lo anterior es tambin aplicable

a Staphylococcus coagulasa negativa

Patrones de resistencia y su interpretacin

Streptococcus pneumoniae
resistente a oxacilina, interprete como resistente a penicilina. Utilice cefalosporinas de tercera generacin (existen pocas cepas tolerantes a ceftriaxona), fluoroquinolona antineumococcica o vancomicina

Streptococcus pneumoniae
resistente a eritromicina, asuma fenotipo MLSB.

Patrones de resistencia

y su interpretacin

Enterococcus faecalis resistente a

ampicilina, interprete como probable Enterococcus faecium. Revisar identificacin

Enterococcus spp. resistente a

vancomicina y/o teicoplanina, probable Enterococcus faecium, puede ser sensible a otros antimicrobianos, de lo contrario use linezolid

Patrones de resistencia y su interpretacin

Enterococcus spp. resistente a

aminoglicosidos, interprete como resistente, excepto, que se disponga de un mtodo que le permita determinar altos niveles de resistencia. Se prefiere el uso de gentamicina

Patrones de resistencia y su interpretacin

Enterobacterias resistentes a
cualquier cefalosporina de segunda generacin. Interprete como microorganismo productor de beta-lactamasa. Evite el uso de cefalosporinas de primera y segunda generacin

Patrones de resistencia

y su interpretacin

Enterobacterias resistentes a
cefalosporinas de tercera generacin y cefoxitin. Interprete como germen que tiene de represin de beta lactamasa tipo Amp C. Utilice cefalosporinas de cuarta generacin o carbapenems (no ertapenem)

Patrones de resistencia y su interpretacin

Enterobacterias sensibles a
cefalosporinas de tercera generacin y resistentes a

cefoxitin. Interprete como germen productor de beta lactamasa Amp C inducible. Evite el uso de aminopenicilinas, cefalosporinas de segunda y tercera generacin. Use cefepime, meropenem o imipenem

Patrones de resistencia y su interpretacin

Enterobacterias resistentes a
ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona o aztreonam. Interprete como productora de BLEES. Evite el uso de todas las cefalosporinas en ese

paciente, trtelo con un carbapenem. En caso de infeccin nosocomial restrinja el uso de cefalosporinas de segunda y tercera generacin

Patrones de resistencia y su interpretacin

Enterobacterias resistentes a
quinolonas. Interprete como germen resistente a todas ellas. Busque otras alternativas teraputicas.

Patrones de resistencia y su interpretacin

Pseudomonas aeruginosa
resistente a imipenem y con sensibilidad disminuida a meropenem. Interprete como germen con alteracin en porinas. Use meropenem. Poco probable que tenga otra alternativa (cefepime o piperacilina-tazobactam?)

Patrones de resistencia y su interpretacin

Pseudomonas aeruginosa
resistente a meropenem y con sensibilidad a imipenem. Probable resistencia mediada

por bomba de exclusin e impermeabilidad. Use imipenem (esta bomba a menudo afecta a las quinolonas)

Patrones de resistencia y su interpretacin

Pseudomonas aeruginosa
resistente a carbapenems y cefalosporinas. Interprete como germen intratable. USE POLIMIXINA B O COLISTINA.

SI LAS ENCUENTRA

Comentarios

Nunca utilice como monoterapia

rifampicina

Para aislamientos de Shigella

spp. y Salmonella spp. es importante evaluar TMS, ampicilina y una quinolona. Segn el caso evalu tambin cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generacin.

Comentarios

Los Enterococcus spp. son

intrnsicamente resistentes a todas las cefalosporinas, clindamicina y TMS. A pesar de

un informe de susceptibilidad por parte del laboratorio considrelos resistentes

Comentarios

Staphylococcus aureus puede

desarrollar resistencia a las quinolonas durante la terapia. Evite su uso.

Para aislamientos de Shigella

spp. y Salmonella spp. nunca utilice aminoglicosidos.

SPICE, use cefepime, una

quinolona o un carbapenem

Para finalizar, solicite al laboratorio respetuosamente

confirmar:

Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina pero sensible

a ampicilina sulbactam y/o amoxicilina clavulanato

Streptococcus beta hemolticos de los grupos A, B C y G

resistentes a penicilina, glicopptidos o linezolid

Streptococcus pneumoniae resistente a ketlidos

Pseudomonas aeruginosa sensible a ertapenem

Stenotrophomona maltophilia resistente a TMS

Clostridium difficile resistente a metronidazol o vancomicina

Enterococcus spp. y Bacteriodes fragilis sensibles a

cefalosporinas

Haemophylus influenzae resistente a cefalosporinas de tercera

generacin o carbapenems

Moraxela catarrhalis resistente a ciprofloxacina

Neisseria gonorroheae resistente a cefalosporinas de tercera

generacin, quinolonas o macrlidos

Neisseria meningitidis resistente a penicilina, ceftriaxona o

ciprofloxacina

Enterococcus spp. resistentes a teicoplanina, sensibles a

vancomicina

Nuevos antibitocos

Hoy
Linezolid (oxazolidinona) Ertapenem (carbapenem) Telitromicina (ketolido) Tigeciclina (glicilciclina) Quinupristina-dalfopristina

(estreptograminas)

Maana
Daptomicina (lipopptidos ciclicos) Oritavancina, Telavancina, Dalbavancina (glicopptidos) Cefalosporinas de quinta generacin

EN CONCLUSIN
La escogencia racional de los antibiticos depender de:

La epidemiologa local:

Que bacterias predominan Patrones de sensibilidad y resistencia

Mecanismos de resistencia bacterianos generales y especficos de cada bacteria en cada lugar

No hay antibitico malo o bueno,

sino MAL escogido para la bacteria EQUIVOCADA.

Ejercicio sobre agentes bacterianos causantes de infeccin

Alvaro Mauricio Ziga Morales MD

Ejercicio sobre agentes bacterianos causantes de

infeccin

el agente causal de las siguientes entidades

Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Escribe

Sfilis

Respuesta

Treponema pallidum subespecie pallidum

Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Enfermedad de

los legionarios
Respuesta

Legionella pneumophila
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Enfermedad de Lyme
Respuesta

Borrelia burgdorferi
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Linfogranuloma

venreo
Respuesta

Chlamydia trachomatis
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Granuloma inguinal

Respuesta

Calymmatobacter
ium (Donovania Klebsiella) granulomatis
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Carate o mal

del pinto
Respuesta

Treponema carateum
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Leptospirosis
Respuesta

Leptospira interrogans
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Tifo epidmico
(Tifo transmitido por piojos enfermedad de Brill-Zinsser)

Respuesta

Rickettsia prowazekii
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Tifo murino (Tifo endmico o Tifo transmitido por

pulgas)
Respuesta

Rickettsia typhi
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Fiebre tifoidea
Respuesta

Salmonella enterica serotipo (variedad) typhi

Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Chancroide (Chancro blando)

Respuesta

Haemophilus ducreyi
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Caries dental
Respuesta

Streptococcus viridans
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Tos ferina
Respuesta

Bordetella pertussis
Escribe el agente causal de la

siguiente entidad

Gangrena gaseosa
Respuesta

Clostridium perfringens
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Acn
Respuesta

Propionibacteri um acnes
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Infecciones de heridas por

mordeduras de perros y gatos

Respuesta

Pasteurella multocida
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Lepra
Respuesta

Mycobacterium leprae
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Ectima gangrenoso

Respuesta

Pseudomonas aeruginosa
Escribe el agente causal de la siguiente entidad

Vaginosis bacteriana

Respuesta

Gardnerella vaginalis
Vectores ms importantes en la transmisin de infecciones tropicales en Colombia

Enfermedad de Chagas

Rhodnius prolixus

Leishmaniasis
Lutzomia longipalpis

Malaria
Anopheles darlingi
Onchocercosis

Simulium spp.

Dengue

Aedes aegypti Fiebre Amarilla

Ciclo urbano: Aedes

aegypti
Ciclo selvtico:

Haemagogus spp.
Algunas pruebas diagnsticas para recordar

Pruebas diagnosticas

Xenodiagnostico: Enfermedad de
Chagas

Reaccin de Montenegro:

Leishmaniasis mucocutnea

Esferulina: Coccidiodomicosis Prueba de Mazzotti: Onchecercosis Prueba de Guerreiro- Machado:

Enfermedad de Chagas

Deteccin de galactomanano:
Aspergilosis

Deteccin del glicolipido fenlico I:

Lepra

Nichos ecolgicos
Nichos ecolgicos

Paracoccidiodes brasiliensis:
Selva hmeda tropical sudamericana

Coccidiodes inmitis: Desiertos Histoplasma capsulatum:

Cuevas donde hay murcilagos

Cryptococcus neoformans:
Heces de palomas, rboles como eucalipto

Sospecha de hepatitis viral: pruebas serolgicas iniciales

IgM anti HVA HBsAg ms IgM HBcAg Acs totales anti VHC
(ELISA ms RIBA)

En casos fulminantes IgM

anti VHD

Marcadores serolgicos VHB

HBsAg : INDICA INFECCIN

AGUDA Y SI PERSISTE DESPUES DE 6 MESES: CRNICA.

HBcAg : SE DETECTA EN
INFECCIN AGUDA Y CRNICA. SLO HEPATOCITO.

HBeAg : INDICA INFECCIN

ACTIVA POR EL HBV.

Marcadores serolgicos VHB

Anti HBs : IgM

TEMPRANOS IgG TARDIOS AGUDA CRNICA

Anti HBc : IgM

IgG

Anti HBe : SEROCONVERSIN HBV DNA : INDICA REPLICACIN

VIRAL

Algunos tratamientos

Antirretrovirales

Inhibidores anlogos
nuclesidos de TR

Inhibidores no anlogos
nuclesidos de TR

Inhibidores anlogos no
nucletidos de TR

Inhibidores de proteasa

Inhibidores de integrasa Inhibidores de fusin Inhibidores de correceptores

Inhibidores anlogos nuclesidos de TR

Zidovudina (AZT) Lamivudina (3Tc) Stavudina (d4T) Abacavir

Didanosina (DdI) Entricitabina Zalcitabina Adefovir

Anlogos no nuclesidos

Efavirenz Nevirapina Delavirdina

Anlogo no nucletido

Tenofovir
Indinavir Ritonavir Lopinavir Atazanavir Fosamprenavir Saquinavir

Inhibidores de proteasa

Darunavir Nelfinavir Amprenavir Tripanavir (no peptdico)

Inhibidor de integrasa

Reltegravir
Inhibidor de fusin

Enfuvirtide (T20)
Inhibidor de CCR5

Maraviroc