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SEMINARIO SEMIOLOGA PSIQUITRICA

FUNCIONES EJECUTIVAS Vilma Varela Cifuentes1

I. Definicin Las explicaciones acerca de la organizacin planificada de la conducta humana se relacionan con el estudio de los procesos cognitivos vinculados tradicionalmente al funcionamiento de los lbulos frontales del cerebro, conocidos genricamente con el nombre de Funciones Ejecutivas FE-, trmino sobre el cual existe acuerdo para atribuirle el control de la cognicin as como la regulacin de la conducta y el pensamiento a travs de diferentes procesos interconectados que se apoyan en un amplio abnico de operaciones cognitivas. Aunque sus definiciones son amplias y difciles de operacionalizar, siguientes: A. Grupo de funciones reguladoras del comportamiento (Luria, 1973): Se refiere a las intenciones dirigidas a una meta y reguladas por un programa especfico que necesita de un tono cortical constante. Este autor relaciona FE con Funciones Intelectuales, estas ltimas con dos componentes: el esttico-formal- que involucra la conceptualizacin, juicio y razonamiento (manipulacin interna de los sistemas de representacin) y el dinmico: que permite la solucin de problemas (planteamiento de hiptesis y estrategias y eleccin de tcticas adecuadas). es claro que las FE se refieren a un constructo se destacan las multidimensional, de lmites imprecisos; en esta revisin

Mg Neuropsicologa Esp. Neuropsicopedagoga Fonoaudiloga

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Esta conceptualizacin permite al autor plantear la FE como la Ejecucin de un programa de accin orientado hacia el futuro (conductas dirigidas a una meta, secuenciacin y creacin de planes a corto y largo plazo). B. Conjunto de capacidades que hacen que el pensamiento se transforme: Acciones para funcionar de forma organizada, flexible y eficaz que permiten la adaptacin a nuevas situaciones. Como sistema supraordenado de la ejecucin, dirige la iniciacin de conductas, controlando la planificacin, secuenciacin, direccin, pertinencia y eficacia en la ejecucin de cualquier intencin, conducta o tarea (Barroso y Martin & Len-Carrin, 2002). C. Capacidades que permiten funcionar con independencia, con un propsito, con conductas autosuficientes y de manera satisfactoria autocuidado y relaciones sociales-, independientemente de cmo se conserven las capacidades cognitivas (Lezak, 1995). D. Producto de una operacin coordinada de diversos procesos cognitivos para cumplir un objetivo particular de manera flexible. Entre estos procesos se encuentran la atencin selectiva, toma de decisiones, planificacin, inhibicin de respuestas, desarrollo de estrategias y memoria de trabajo (Manes, Sarasola, Sabe & Leiguarda, 2002).

II. Modelos explicativos De las anteriores definiciones se puede inferir que, de manera general, las FE se podran conceptualizar como un producto o como un proceso, y haran referencia a diversos modelos tericos y/o posturas con respecto a dicho constructo. Uno de estos modelos, a la luz de la definicin planteada por Pennington, citado por Pistoia, Abad-Mas & Etchepareborda (2004), segn la cual, las FE consisten en la habilidad para mantener un set de resolucin de problemas atendiendo a un objetivo futuro, relaciona las FE con el concepto de manager (como funciones que

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realizara un ejecutivo empresarial). Por lo tanto, este modelo se refiere a las FE como un proceso de resolucin de problemas (desde la formulacin de una intencin hasta su ejecucin, incluyendo adems el automonitoreo y los cambios adaptativos para dicha solucin). Este modelo ejemplificara las FE como funciones cognitivas complejas. Por su parte, el modelo que plantea las FE como un proceso de control central, se apoya en los aportes de Barkley y que Pistoia, Abad-Mas & Etchepareborda (2004) resumen de la siguiente manera: La atencin (como constructo terico multidimensional) describe una relacin funcional entre ciertos eventos del contexto y la forma de responder a ellos; el tipo de respuesta de las funciones atencionales son de proximidad temporal entre el evento del contexto y la conducta del sujeto como respuesta. Esta caracterstica de proximidad temporal es lo que el autor toma como elemento distintivo entre las funciones atencionales y las FE; estas ltimas tendran como elemento diferenciador el retraso en la respuesta delay y la respuesta de inhibicin: el tipo de respuesta entre el estmulo y la conducta correspondiente sera una respuesta ejecutiva. La funcin de inhibicin pondra en marcha la respuesta ejecutiva, que determina la conducta a seguir como respuesta al medio. Desde una perspectiva neuropsicolgica, Pistoia, Abad-Mas & Etchepareborda (2004) tambin citan a Denckla, quien define las FE como un set de procesos de control de dominio general, con lo cual se opone al concepto de manager y de procesos cognitivos de alta complejidad. Como proceso de control central, envuelve los procesos de inhibicin y retraso en la respuesta, funciones que permitiran un procesamiento de la informacin proactivo (atencin al futuro o memoria prospectiva), en funcin de la intencin a llevarse a cabo en un futuro prximo, y que la literatura cientfica denomina memoria de trabajo (working memory). Este concepto de memoria de trabajo u operativa, es considerado como un elemento distintivo de la FE con un rol prominente, ya que actuara como gua para las futuras respuestas ente determinados eventos. En la perspectiva de Baddeley

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(1998), esta memoria es de almacenamiento a corto plazo y manipula informacin necesaria para los procesos cognitivos de alta complejidad. la

III. Funcionamiento de los lbulos frontales El periodo de mayor desarrollo de los lbulos frontales LF- (asiento de las FE) se da entre 6/8 aos; a los 12 aos la organizacin cognitiva es parecida a la del adulto, pero su desarrollo completo se da a los 16 aos. Este desarrollo se correlaciona con los diferentes estadios madurativos que van a depender tanto del desarrollo de la funcin reguladora del lenguaje como de la entrada al estadio de la operaciones formales en consonancia con la madurez de los LF. Al respecto, Luria (1973) propone una secuencia del desarrollo de las FE segn los sustratos neurolgicos sobre los que las unidades funcionales y sus niveles se sustentan. Este desarrollo se correlaciona con las reas terciarias de la unidad de salida/planificacin, la cual no es operativa hasta los 4/7 aos y contina su desarrollo hasta la juventud: estas reas permiten la capacidad de programar, reglar y controlar programas con un propsito determinado (formas complejas de actividad humana). En cuanto a la arquitectura neural de las FE se reconoce especficamente en la zona prefrontal de los LF, porcin que se activa independientemente de la tarea a ejecutar: especficamente la corteza prefrontal CPF- sirve como modulador (excita o inhibe a otras reas). Su funcionamiento depende del tipo de conexiones que establece con el resto del cerebro as como dentro de la misma CPF. Estas conexiones son (Barroso y Martin & Len-Carrin, 2002): A. Conexiones crtico-corticales (recprocas): paralelo. Recibe informacin de otras

reas (por lo cual son moduladas) y se rigen por principios de procesamiento

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B. Conexiones crtico-subcorticales: Son de tres tipos: Frontotalmicas: Estas establecen a su vez conexiones: *De ncleos talmicos centrolaterales al crtex precentral *Del ncleo talmico dorsomedial a CPF (implicada en memoria) *De ncleo talmico ventral anterior al crtex frontal lmbico (rea cingulada) Frontolmbicas: Facilitan el componente emocional y afectivo para regular las cogniciones, ya que integra informacin interna y externa para dar respuesta psicolgica-emocional-afectiva-adecuada Frontobasales: Implicadas en la preparacin y ejecucin del movimiento

Anatmicamente, la CPF (regin frontal anterior a la corteza motora primaria y promotora) se divide en tres zonas (de acuerdo con las proyecciones talmicas): Dorsolateral, Orbitofrontal y Campo Ocular Frontal (Manes, Sarasola, Sabe & Leiguarda, 2002). El funcionamiento de los LF constituye un sistema neurolgico muy complejo, no slo por su anatoma, sino tambin por su histologa, tipo de conexiones y caractersticas neuroqumicas (Stuss & Benson, citados por Pineda 2000). Este autor destaca que dicha complejidad se establece por las conexiones que establecen los LF con el sistema lmbico (sistema motivacional), con el sistema activador (sistema de atencin sostenida), con las reas de asociacin posterior (sistema organizativo de los reconocimientos), as como con las zonas de asociacin y las estructuras subcorticales (ncleos de la base) dentro de los mismos lbulos frontales. Al respecto, es oportuno aclarar, tal y como seala Soprano (2003) que los procesos mentales del LF describen un constructo psicolgico, ms que funciones anatmicas, ya que por ejemplo en casos de lesiones cerebrales, es posible observar disfuncin frontal, pero no es posible atribuir la misma exclusivamente, o incluso primariamente al LF, dado que aunque la disfuncin es real, la fisiopatologa subyacente es incierta; trminos como control ejecutivo, sistema supervisor o

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sndrome disejecutivo, remiten ms directamente al concepto psicolgico que al trastorno anatmico. El funcionamiento alterado de los LF produce dficits neuropsicolgicos que se pueden agrupar en tres categoras: funciones ejecutivas, regulacin atencional e interaccin social (Dennis, 1991, citado por Acosta, 2000). Estas alteraciones conforman los sndromes prefrontales como los propuestos por Cummings (1985): 1. Sn Orbitofrontal (Sn Desinhibicin): Desinhibicin, impulsividad, labilidad emocional, juicio pobre, distractibilidad, antisocial (altera conducta de tipo social) 2. Sn de la convexidad frontal (Sn aptico): Apata, indiferencia, retardo psicomotor, prdida del impulso, abstraccin y categorizacin, desorganizacin conductual 3. Sn Medial/Frontal/Sn Akintico/ (cingular anterior): Escasez de gestos espontneos y movimientos, debilidad y prdida de sensibilidad en MMII, incontinencia, prdida de iniciativa, desmotivacin, pasividad IV. Evaluacin neuropsicolgica: La evaluacin de la FE se divide en de acuerdo con dos enfoques (Pineda, 2000): A. La evaluacin clnica cualitativa Se basa en la observacin particulares directa del paciente a con los el fin de precisar comportamientos correspondientes diferentes sndromes

prefrontales. Estos comportamientos se revelan en sntomas cuyo reconocimiento demanda gran experiencia clnica y soporte terico. Los sntomas se pueden agrupar en tres categoras:

Dificultades en atencin sostenida: Inatencin por falta de adecuado control mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus consecuencias (inestabilidad, actitud distrada, conclusin de tareas slo con control ambiental externo)

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Alteraciones en la autorregulacin: Dependencia ambiental por falta de planeacin, programacin y autorregulacin comportamental (por ej: ecopraxia); impulsividad patolgica (por deficiencia en la inhibicin)

Problemas en la organizacin cognoscitiva y del comportamiento: Alteracin metacognoscitiva para reconocer la naturaleza, alcances y consecuencias de una actividad cognoscitiva y que se manifiesta a travs de los comportamientos y las conductas; dificultad para evaluar conceptual y objetivamente (trastorno en el locus de control), para sopesar o atribuir causas del xito o fracaso de la accin ya sea a elementos externos o a las decisiones/acciones propias

Rigidez

cognoscitiva

comportamental:

Perseverancia

patolgica

(compulsiva o repetitiva) e inercia comportamental (perseverancia inerte) de acuerdo con Luria (1966). Vilkki (1989) clasifica en perseverancia persistente (repeticin de ejecucin anterior), perseverancia con bloqueo en la tarea o recurrente (pasar de una tarea a otra) y perseverancia continua o inercia (incapacidad para detener una serie): Estas alteraciones indican falta de flexibilidad en la autorregulacin de los comportamientos y de las conductas B. L a evaluacin clnica cuantitativa Se apoya en el empleo de pruebas neuropsicolgicas estandarizadas y requiere tres niveles de anlisis de los resultados (Pineda, 2000):

Nivel psicomtrico: El puntaje de destrezas busca definir si determinada ejecucin corresponde o no a un nivel esperado para la edad (rangos de ejecucin normal)

Anlisis de los factores cognoscitivos: Primera etapa que busca definir cules operaciones cognoscitivas son necesarias para realizar determinada tarea, y cul o cules de ellas son responsables del puntaje obtenido (ej: atencin sostenida, reconocimiento visual, orientacin espacial, coordinacin visomotrz, entre otras)

Anlisis neuropsicolgico del factor subyacente a los errores: Etapa clnica avanzada que requiere de la cualificacin y tipificacin de los errores (independiente de las destrezas y habilidades): Se lanzan hiptesis y establecen constructos explicativos para los signos (errores) observados, lo que permite definir sndromes neuropsicolgicos (Ardila, Rosselli & Puente, 1994; Ardila, Lopera, Pineda & Rosselli, 1995; Ardila, 1995; Denckla, 1989; 1996, citados por Pineda, 2000)

Entre las pruebas neuropsicolgicas mas usualmente empleadas son la prueba de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, las pruebas de Fluencia Verbal y Fluidez de Diseos, la Torre de Hanoi o de Londres, la prueba de Stroop y la de Apertura de Caminos o TMT. Dada la complejidad para la evaluacin de las FE, Lezak (1995) propone dividir el concepto en reas restringidas con base en cuatro aspectos, y que Soprano (2003) resume como sigue:

Volicin: Se refiere al proceso para determinar lo que uno necesita o quiere y concebir algn tipo de realizacin futura de esa necesidad o deseo; requiere la capacidad de formular un objetivo o formalizar una intencin. No hay pruebas formales, por lo tanto los datos se recogen de la observacin directa y de la informacin allegada por familiares

Planificacin: Capacidad para identificar y organizar los pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una intencin o lograr un objetivo (Tests de diseos con cubos, figura compleja de Rey, Laberintos, tests de torres, construccin de oraciones Binet- entre otros)

Accin intencional: Iniciar, mantener, cambiar y detener secuencias de conductas complejas de manera ordenada e integrada. Se puede evaluar con pruebas flexibilidad -implica cambiar el curso del pensamiento o de la accin de acuerdo con las demandas de la situacin- (Pruebas fluidez verbal, fluidez

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de diseos, retencin visual de Benton, copia de nmeros, letras y palabras, tareas go no go, rdenes simples, entre otras)

Ejecucin efectiva: Cuando la accin se efecta de modo correcto, en cuanto cmo a su regulacin, automonitorizacin, autocorreccin, tiempo e responde el sujeto, la naturaleza de los errores, distorsiones intensidad. Los tests de ejecucin o manipulativos proveen informacin sobre idiosincrsicas y esfuerzos compensatorios, elementos que dan cuenta de dicha ejecucin

Desde una perspectiva investigativa y psicomtrica, y a modo de ejemplo de evaluacin neuropsicolgica que refleja la multidimensionalidad del concepto FE, un estudio desarrollado con el fin de identificar la estructura factorial de la funcin ejecutiva en una muestra de estudiantes universitarios de la ciudad de Medelln (Pineda & Merchn, 2002; Pineda, Merchn, Rosselli & Ardila, 2000) mostr que los tests de funciones ejecutivas evaluaron diferentes dimensiones y conformaron diferentes grupos de variables no relacionadas, llevando a los autores a postular que dicha funcin es una actividad cognitiva formada por numerosas funciones independientes, que trabajan de manera concertada para realizar las tareas complejas no automatizadas, donde cada uno de los factores arrojados corresponde a variables de un tipo especfico de pruebas neuropsicolgicas, significando que estas pruebas a travs de estas variables, mediran factores subyacentes u operaciones cognitivas relativamente independientes, razn por la cual, al evaluar la funcin ejecutiva es preciso utilizar varias pruebas, pues cada una de ellas mide una operacin cognitiva especfica. Referencias Acosta, MT (2000). Aspectos neurobiolgicos del dficit de atencin/hiperactividad: estado actual del conocimiento. Revista de Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Vol. 2 No 1

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Barroso y Martin, JM. & Len-Carrin, J. (2002). Funciones ejecutivas: control,

planificacin y organizacin del conocimiento. Revista de Psicologa General y Aplicaciones, 55: 27-44 Baddeley, A. & Della Sala, S. (1998). Working memory and executive control. In Robert, AC., Robins, TW & Weiskrantz, L. eds. The prefrontal cortex executive and cognitive functions. New York: Oxford University Press Cummings, J. (1985). Clinical Neuropsychology. New York: Grune & Stratton Lezak, MD. (1995). Neuropsychological Assessment. Oxford: University Press Luria, AR. (1973).El cerebro en accin. Madrid: Ed Martinez Roca. Manes, F., Sarasola, D., Sabe, L & Leiguarda, R. (2002). Neurobiologa de las Funciones ejecutivas. Revista de Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Vol 4 Pineda, D. (2000). Las Funciones ejecutivas y sus trastornos. Revista de Neurologa, 30: 764-768 Pineda, D & Merchn, V. (2002). Executive function in young colombian adults. International Journal Neuroscience Pineda, D., Merchn, V., Rosselli, M & Ardila, A. (2000). Estructura factorial de la funcin ejecutiva en estudiantes universitarios jvenes. Revista Neurologa. 31: 12 Pistoia, M., Abad-Mas, L. & Etchepareborda, MC. (2004). Abordaje psicopedaggico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas. Revista de Neurologa. 38:1

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Soprano, AM. (2003). Evaluacin de las funciones ejecutivas en el nio. Revista de Neurologa, 37:1