SOLICITUD DE AUXILIO JUDICIAL

Yo, EMILIO PERCY QUISPE MENDOZA, identificado con Documento de

Identidad Nº 00430378; de 64 Años de edad de estado civil Soltero, con domicilio en
Pueblo Joven Vigil Av. Vigil 168 del Distrito Provincia y Departamento de Tacna,
solicito mediante el presente documento de Declaración Jurada, se me conceda la
exoneración de la presentación de Aranceles Judiciales y Cedulas de Notificación
Valorada, en el Proceso que voy a iniciar en el Poder Judicial.
El que suscribe este documento, garantiza la validez de la información contenida en el
mismo. Comprometiéndose a brindar las facilidades necesarias y presentar la
documentación adicional requerida, en caso de ser visitado en mi domicilio por
Verificadores Autorizados del Poder Judicial, con o sin previo aviso.
Así mismo, a la fecha padezco de una enfermedad (CIDDM-OM5), locomoción,
Disposición Corporal; Destreza que me imposibilita de proveer mi propio sustento
económico.
Para acreditar lo solicitado, cumplo con adjuntar los siguientes documentos:
01. Documento de Identidad del solicitante
02. Declaración Jurada de Discapacidad.
En caso de encontrarse información que no se ajuste a la verdad, el suscrito pagará la
sanción pecuniaria equivalente a tres veces el valor de los Aranceles Judiciales y
Cedulas de Notificación Valoradas que se dejaron de pagar por la referida exoneración.

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EMILIO PERCY QUISPE MENDOZA Huella Digital
DNI Nº 00430378