SOLICITUD DE AUXILIO JUDICIAL Yo, EMILIO PERCY QUISPE MENDOZA, identificado con Documento de identidad N° 00430373; de 64 Afios de edad de estado civil Soltero, con domicilio en Pueblo Joven Vigil Av. Vigil 168 del Distrito Provincia y Departamento de Tacna, solicito mediante el presente documento de Declaracién Jurada, se me conceda Ia exoneracién de la presentacién de Aranceles Judiciales y Cedulas de Notificacién Valorada, en el Proceso que voy @ iniciar en el Poder Judicial & que suscribe este documento, garantiza la validez de Ia informacién contenida en el mismo. Comprometiéndose a brindar las facilidades necesarias y presentar la documentacién adicional requerida, en caso de ser visitado en mi domicilio por Verificadores Autorizados del Poder Judicial, con o sin previo aviso. Asi mismo, a Ia fecha padezco de una enfermedad (CIDDM-OMS), locomocién, Disposicién Corporal; Desireza que me imposibilita de proveer mi propio sustento econémico. Para acreditar lo solicitado, cumplo con adjuniar los siguientes documentos: 01. Documento de Identidad del solicitante 02. Decloracién Jurada de Discapacidad. En caso de enconirarse informacién que no se ajuste a la verdad, el suscrito pagard la sancién pecuniaria equivalente a ires veces el valor de los Aranceles Judiciales y Cedulos de Notificacién Valoradas que se dejaron de pagar por la referida exoneracién. Tacna, 23 de julio del 2020DECLARACION JURADA Yo, EMILIO PERCY QUISPE MENDOZA, Identificado con DNI Nro.00430373, de estado civil Soltero con domicilio en P. J. Vigil Av. Vigil N° 168 del Distrito, Provincia y Departamento de Tacna. DECLARO BAJO JURAMENTO Que, parezco de una discapacidad por més de 20 ahos denominada (CIDDM-OMS), locomocién, Disposicion Corporal; Destreza_que me imposibilita, de proveer mi propio sustento econémico; més atin por la edad que tengo se me es dificil valerme por mi mismo. Formulo la presente Declaracién Jurada sometiéndome a las responsabilidades administrativas, civiles y penales segtn lo dispuesto por los articulos 411, 427 y 438 del Cédigo Penal, en concordancia con el articulo 34 y el articulo 51 del Texto Unico Ordenado de Ia Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrative General oprobada por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS. Para mayor constancia y en honor a la verdad y €n sefial de conformidad firme ¢ imprimo mi huella digital, del “presente documento para los fines legales correspondientes. Tacna, 23 de julio del 2020