“SERVICIO EFICAZ Y RESPONSABLE” CODIGO: DJSST-01

VERSION: 001-2022
APROBACION:
DECLARACION JURADA

FORMATO DE DECLARACIÓN DEL CONDUCTOR

FECHA: HORA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
LICENCIA CONDUCIR N°
RUTA: Pisco – Arica: Arica – Pisco: Otro:

Placa del Vehículo Asignado:

1. ¿Usted ingirió algún tipo de medicamento?

SÍ NO

Indique el nombre del medicamento:

¿Por quién fue administrado?:
Motivo:
Hora:

2. ¿Indicar los medicamentos a los cuales es usted alérgico?

3. Actualmente ¿Tiene alguna dolencia, siente alguna molestia con respecto a su

salud? SÍ NO
Indicar:
4. ¿Cuántas horas descansó usted antes del viaje?

5. ¿Tuvo algún malestar durante su descanso? (insomnio, dolor de cabeza, otros)

SÍ NO
Especificar
6. ¿Pasó usted hoy prueba de alcoholemia?
SÍ NO N.A

Especificar

Declaro que el contenido de la presente declaración jurada es verdadera. Caso contrario me someto a las
sanciones vigentes correspondientes.

FIRMA DEL CONDUCTOR

DNI: