ape Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad Indicaciones: 1. Este formato deberd ser llenado a una sola tinta, con letra legible y debera tener firme autégrafa de los Asegurados, 2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporciona” informacion completa y detallade. No seré valide con tachadures, ‘enmendaduras y de lo declarada no se aceptan cambios posteriores. 3. La recepcién de este formato por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de CV,,no implica la acept procedencia del siniestro. Tipo de tramite a realizar: Jon de la reclamacién © D1 Programacisn de Tratamiento Médico oQuirargico (FJ Solicitud de Autorizacién por Ingreso Hospitalsrio ‘Di Reembolso. Datos del Asegurado (persona que recibe la atencién médica) ‘Apellida Paternog Apelido Matern Nombre “fe Sexo Mujer Ol Hombre E “Sure esate) Goilig Sofia Paisdenacimiente - | Navionalided ‘GURP © RFC [con homoclave cuando se cuente can eli) Mexico mex cong 1Ssi0i cre WA 2) ZIM NIE RIV MAL Numero de serie del certificado digital dela Firma Luger donde trabaja/Empresa_| Giro, actividad u objeto social Electrénica Avanzada (FIEL) (s6l0 si cuenta con lla) se : : Ecludiante w/a Especifique brevemente ei tipo de actividad que realize, el medio de trabajo y los materiales Utilzados 0 comercialeados, | Fecha denacimiento ‘cupacino profesién [N° de péliza ede cartificado(s6loapca para péllzas colectives) Dig.) Mes ea Wa AS a] Estodiante | qmancn3e%e2 Domiciio: (calle y numero exterior e interior) _ Cédigo Postal | Colonia o raccionamiento | Delegacién o Municipio Sanka Fe 546@ Deot 19 01513 1419) Cr Manca maleg Estado Correo elec “el. g9sa (inclu LADA\/Tel. mévil sed Cy Sub" e 2- 1006 po de Evento BlAccidente DlEnfermedad Dlembarazo En caso de accident automovilistice, favor de proporcionar los datos del seguro del auto | Nombre de ia institucién aseguradora —___________ N°depolizg | Documentosa presentar: 1. Copia de eactuacion de Ministerio Piblco 0 Ténsito (encase deaccidente val 2 Interpretacion de los estusios ce laboratorio,imiagen ode gabinete. 5. Copia de Identfieacton Oficial INE, pasaporte, icencia de conduc otro lespectiquel menores de edad: Credencialde ls escunlao acta de nacimianto. 4. Comprebante de domiglio conno mas de tres meses de antigieded.(sclopare trémites dereembolso. 5. Constancia dela Cave Unica de Regist‘o de Poblacion [CURP) y/o Cesula sea, asicomo comorobante de inscripcién paralaFrma Electronica Avanzada, cuando se cuente con elas; consuite wer snnyi.commapara consuitarrequisitosaciclonels pare extranjeros. yencasode Tipo de Reclamacién BBinicier Tcomplementaria (Es la primera vez que presenta gastos por este evento) —_—_(Cuando va se han presentado gastos por este evento) En caso de reclamacién complementaria favor de ingiear: Diagnéstico: ewida piel y mitculo N° de siniestro. “Cuenta con otro seguro de Gastos Medicos Mayores?. pomardetamms PD, NES ATO] Oescribaelmotivedeleatencion medics: Fechadeprimerossintomas delevento [2% NES 4 Ate Herida, on piel y retseolo 3e Dia Mes Ao Fechadelaprimereatencién médica 19S) 0°39 89.2 Bom, por carda ‘Donde ocurrié y/o donde fug atendido: Hhomberte baesTaeg UM fh fy WA i Nombre firma” aetabegurate Mier AN ie tera Sel cegurado | (Persona que recibe la atencién mecica) SEGUROS MONTERREYAtencié: indispensable {leer antes de firmar) Entiendojemas) y aceptolamos) que la inexacts 0 falsa declaracién proporcionada en este formato, releva de toda | responsabilidad @ Seguros Monterrey New York Life, S.A. de CV. Elllos}firmante(s}, autorizolemos) a médicos y a cualquier persona que meinos) haya asistido © examinado, @los hospitales, sanatorios laboratorios o clinicas alos que haya(mos) ingresado para estudio, diagnéstico o tratamiento, incluyendo cirugia de cualquier enfermedad, accident o lesion, pare que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.,aun cuando no exista una orden judicial o administrativa, tods la informacién que se requiers, incluyend, de manera enunciativay no limitativa, resultados de estudios de laboratorio y gabinete, historia clinica completa, indicaciones médicas y tade aquelle que pueda ser til parala evaluacién correcta de milnuestra) reclemacién. Asimismo, ralevolamos) de cualquier responsabilidad de la obligacién del secreto médico a los doctores, cualquier persona que me{nos) haya asistide o examinado, alas instituciones citadas en lineas anteriores y alas personas responsables de revelar la informacion a que se refiere este parrafo. Asimismo, autorizo(amos) a las compatiias de sequros alas que previamente he(mos) solicttado pélizas para que proporcionen @ Seguros Monterrey New York Life, S.A. de CV. lainformacién que es de su conocimiento para la correcta evaluacion de milquestra) reclemacién, Aceptolamos) que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de CV, en términas de la Ley Federal de Proteccién de Dates Personales en Posesién de Particulares, puso a milnuestral disposicién su Aviso de Privacidad, el cual declaralamos} conocer y aceptar en todos sus términos. Se me(nos) informs ls disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones enla pigine www.nnyl.com.mxfaviso-de-privacidad.aspx. Autorizolamos) expresemente @ Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir misinuestros) datos personales que figuren en el presente formato, incluyend datos financieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente aquella Informacién relacionada con milnuestra) salud y a Salud de los titulares de los datos personales que figuran en el presente formato, de conformidad con los términos de este consentimiento y las finalidades primarias descritas.en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de CM. Asimismo aceptolamos) Ie responsabilidad de informar los titulares los datos personales proporcionados en este formato y las finalidades de su tratamiento. tuger__Movelia, Micheacay Fecha_2B/_03/ 202% Hanbe(be Soares. Teor . fofrbre y firma® del Asegurade Titular T Nombre y firma" del Asegurado [Persona que recibe la atencién médica) * Exceptomenores de eded En cumplimiento alo dispuesto en el articulo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacién contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron istradas ante la Comisién Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del dia 02 de abril de 2019 con nGmero CGEN-S0038-0020-2019. ie SEGUROS HES) MONTERREY