Allianz México, S.A. Allianz Compatia de Seguros Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad 4 Fecha: 23-06-2022. Lugar, MORELIA, MicROA CAN, 1. Este Guestionario deberd ser lenado y fimado por el Asegurado con letra de moide y a na Sola tnta Es necesario llenar la forma on su totaliéad y dar informacion completa y detallada Por el hecho de proporcionar este formulario, la Insttucién no queda obligada a admitr la validez de la reclamaci6n, ni ‘enunciar a los derechos que se reserva conforme al clausulaco de la péliza. Este documento no sord valido con tachaduras y enmondaduras. No se aceptan cambios posteriores sobre Io declarado. Cualquier modificacién a lo criginalmente declarado, sera considerada como una inexacia deciaracisn. EZ Motivo dela Reciamacién [__freemboiso PAlprogramacion de Cirugla yo Tratamiento Mécion Tipo de Reclamacién Ei Nombre o Razén Social del Contratante: ASESORES ENSEGUADS GARCIA. Y GOMET S.C. No. de Paliza:GMM |-GO4N4 <1 2, 3 4 Asegurado Titular: Garcia QSEGLERA... EDUARDO ALFONSO GROEH3I012 560. ‘Apelido Paterno ‘Apelo Materno: Nombre () RECO GURP Nombre del Asegurado: GARCIA, con, GOMEZ... MARIA PAULA... GAGPIZ.0513MMNRMLAG RFC 0 CURP Apellido Paterné ‘Apelide Materno Nome (s) Namero de Certiicado Fecha de ttl 1 |, 09, 2020 |Nacionalidad: MEXICANA Fecha de Nacimiento iL 13-05-2014] Sexo Mule —Parentesco con el Titular... HUSA, Estado Civil... SOLTERA, Correo Electrénico.,. Niceccion@ garciagomezaseroves.. 0%. Teléfono LADA( —_) Casa, Oficina, Celular 443.22 9.4134 orres:, Domicilio/ Calle: BVO RETORNO DE LOS ALPES SUZ No. Exterior 3G. No. interior. Colonia BOSQUE MoNARcA cr 58350 Estado, MicHok CAN Delegacién:........ WIA. Ocupacion/Profesion, ESTUDI ANTE. Empresa para la que trabsja:...... 1A, Giro de la Empresa: NIA Menreeeomcl {Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento o accidente en esta u otra Compania? ‘Si su respuesta fue afirmativa, por favor indique: Namero de Siniestro Cf Compania Fecha de Reclamacion Cuenta actualmente con otro seguro? i No Compania ‘Tipo de Reclamacién] A Inicial (es la primera vez que se presentan gastos por este evento) IComplementaria (cuando ya se han presentado gastos por este evento) Fecha en que ocurrié STaccidente o aparicién de los primeros sintomas dela enfermedad |_03 Ql 20221 Fecha en que visité por primera vez al médico por causa de esta enfermedad | OG O6 2022 Indique tipo de alteraciones ylo sintomas que presenté. JNVOG. CON..INFECCIOM. VRLNARIA, HALLAZGO PE REFS. VESCOURETERAL BILATECAL..PARA INTERVENC ION, QUIRGRELEA Indique el diagnéstico motivo de su rectamaciin, REFLUIO. VES\.COURETERAL BILATERAL GRADS IV PARA INTERVENTION PROG@RAMADA 1 de 3 Bhd. Manuel Avila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, Ciudad de México, CP. 11010 Tel: 5201 3000, Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 wwwallianz.comumkAllianz México, S.A. Compatiia de Seguros dels Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad En caso de accidente, por favor detalle cémo y dénde fue ‘Autoridad que tomé conocimiento del accidente (anexar copias del Ministerio Pablico), En caso de accidente automoviistco, zeuenta usted con seguro de automévil[ si [_]No Nombre de la Compariia Cobertura Suma Asegurada No. de Poliza Compafiia del Tercero Estuvo hospitalizado [_|si [No _Dias de Estancia. 4Qué estudios se le realizaron para el diagnéstico ylo tratamiento? ..... WRETRO.CISTOGRAFIA.... ¥..ESTWD10S....... RE LABORATORIO... POST.—.ANFE C108, .ORINARIA Nombre del Médico Titante JOSE MANUEL GAR UADE, Especilded .URULOGS, PEDIATR on z Diecciin TALASCOS HUGO Sil col Mone@Ae Tel .23.3190,0291... Emait gagm.@ Prodigy .rel.orx CP. 4YUGAD GUADALVATA, JALISCO {ipa sonde sees FL Eanes [Hoeptal [pomiata Asogwedo [Pee Hospital en que fue atendido, Mencione por favor los Médicos que ha consultado en los titimos arios: INFeccwW VONAAIA / Nombre JOSE MANLEL. GAALA PEESpecialided .ROLOAO.PEDIATRA... Causa: HAULAZGO... BEFLUIO, NEON GOMEZ Fecha .Olo=.0G-.2.022. Teléfono: ..4.3190...029.1 E-mail gagme. prodigy neta Nombre Especialidad Causa: Fecha Teléfono: Ema Documentos a Presentar 4.” Recibos de gasios que cuenien con los requisites fiscales Nota (quedarén sin validez copias, recibos provisionales, 1, Copia de la actuacisn del Ministerio Publico 0 atencién _estades de cuenta, ete) recibida de la institucion (en caso de accidente) 6, Por cada médico tratante se deberan llenar los informes 2, _Interpretacion de estudios radiol6gicos o de gabinete ‘médicos correspondientes y su partcipacién en el evento 3. Copia de identifcacién oficial del Asegurado afectado 6. Copia de identificacién oficial para el contratante (IFE, (IFE, pasaporte y en caso de menores de 6 afios acta de pasaporte)s6lasies persona fisica nacimiento) (enn eke eet Favor de requisitar los siguientes datos para la realizacién de sus pagos, los cuales se realizaran por transferencia electrénica. Nota importante: Al efectuarse el depésito o transferencia por medio de la cuenta correspondiente @ la clabe mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la péliza, reconozco que se ha efectuado el pago y oiorgo a Allianz México, S.A., Compara de Seguros, el més amplio finiquito, que en derecho proceda a éste reclame, liberandola de cualquier responsabilidad presente o futura, no reservandome ninguna accién civil, administrativa, mercantil o de cualquier otra naturaleza. ‘Asimismo, reconazco que es mi responsabilidad ciorgar a la Aseguradora el numero de cuenta correcto para que se aplique la transferencia o depésito, por lo tanto, si existe un error en los digitos de la cuenta bancaria y la transferencia o deposito se efectda a tuna cuenta distinta por causas que me sean imputables, desde este momento libero de cualquier responsabilidad a Allianz México,Allianz México, S.A. : Compania de Seguros Allianz @) Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad For este Conducto solicito y autoriz a Allanz México, S.A., Compania de Seguros, para que cualquier pago que proceda a mi favor, prado del o de los contratos de Seguro concertados con esta aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos: E depésito lo solicto paraf__foio este nami }Cfodos los trmites do ese siniesro. Nombre del Banco... BBVA CLABEL Q124 FOOT 1541 243420 | Email para confrmar depésito direcsion @ gaciagoerer ‘la cuenta referida pertenece a Banamex, producto Pagomalico, referir Numero de Tarjeta (16 cigitos): Res ore Se L 5 La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso es proporcionada en cualquier sucursal de su banco. Consta de 18 posiciones y se utiliza pare transacciones interbancarias, Es necesario que en la cuenta bancaria de la CLABE aparezca el titular de la péliza como Titular o Cotitular de la misma y firme ten ella de forma independiente, Al efectuarse el depésito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de ‘acuerdo a las condiciones de poliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a Allianz México, S.A., Compania de Seguros, el mas ampliofiniquito que en derecho proceda, por este reciamo. Acepto que los datos proporcionados en la contratacién y administracién de mi péliza pueden ser usados por Allianz. ‘en apego a la “Ley Federal de Proteccion de Datos Personales en Posesién de Particulares” y al aviso de privacidad de Allianz México S.A. Compania de Seguros en direccién www.allianz.com.mx. En los términos de fa Ley sobre el Contrato de Seguro, declaro que la informacién asentada en la presente, es veridica y que ‘estoy consciente que la inexacta o falsa declaracién de la misma, facultard a la empresa con la que tengo celebrado el contrato de ‘Seguro para considerarlo rescindido de pleno derecho, sin perjuicio de las acciones que procedan. Autorizo a los Médicos que me hayan asistido o examinado, alos hospitales, sanatorios, clinieas, aboratotios ylo establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagndstico de cualquler enfermedad, accidente o lesion ylo alas autoridades judiciales 0 administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a la Comparila Aseguradora, aun (uando no exista una orden judicial o administrativa, toda Ia informacién que se requiera, incluyendo datos personales sensibles, tal y como historia clinica completa, indicaciones médicas, resultados de studios de laboratorio y gabinete y demas informacion Contenida en mi expediente clinica, misma que podrd ser requerida en cualquier momento por Allianz México, S.A., Compania de. ‘Seguros, lo considere oportuno, inclusive después de miallecimiento, asi como todo aquello que pueda ser itl para la evaluacion correcta de mi reclamacién, Para los mismos fines, autorizo a las Compariias de Seguros a las que previamente haya soliitado o con las que haya contratado algin sequro, para que proporcionen la informacién de su conocimiento, Relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar dicha informacion requerida, asimismo autorizo a las compariias de seguros a las que previamente he solicitado la celebracién de cualquier contrato o solictud de seguros para que proporcionen a Allianz México, S.A., Compatiia de Seguros, la informacién de su conocimiento y que a su vez Allianz México, S.A., Compania de Seguros, ‘proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la informacion que requiera y que se derive de este documento y de ‘otros que sean de su conocimiento, Por lo anterior, manifesto, bajo protesta de decir verdad, que se ha hecho de mi conocimiento la finalidad para la cual seran tratados mis datos personales, incluso los sensibles y patrimoniales, conforme al Aviso de Privacidad de la Aseguradora con la ue tengo celebrado el contrato que fue puesto a mi disposicién, por fo que otorgo mi consentimiento para que se realicen las. ¢gestiones necesarias para el tramite de la presente reclamacién, incluso en caso de error u omisién de mi parte al anotar la razon, social de la Aseguradora. En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles o patrimoniales de otros titulares, me obligo a informerles lo anterior, asi como los lugares en donde se gncuentra a cu disposiciSn gl A oe) Privacidad de la Aseguradora con la que tengo celebrado el contrato. FOUERA MARIA PAULA CA MEZ MORELIA, MICH A 22-00-2022 Nombre y Firma del Titular Nombre y Firma del Afectado Lugar Fecha (dd/mm/aa)