Código: FR-PS-09

Versión: 03
Convenio 080 de 2020
Suscrito entre el ICBF y COOPUMNAR Fecha de emisión:
CENTROS DE DESARROLLO INFANTIL 25/02/2015
FORMATO DE VISITA Fecha de versión:
25/01/2019

1. IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO

Fecha de Aplicación: Unidad Teléfono Municipio/ Vereda:
Corregimiento:

Tipo de Beneficiario: 6 a 11 meses 1 año a 3 4 años a 4 años MG ML

años 11 11 meses
meses
Nombres y Apellidos del Beneficiario Fecha de Identificación
Nacimiento

Nombre de Padre: C.C: Ocupación: Nivel Educativo

Nombre de la Madre: C.C: Ocupación: Nivel Educativo

Responsable del Niño o Niña: Parentesco:

2. DESARROLLO DE LA VISITA
Objeto de la Visita

Aspectos Tratados

Otras Áreas
AREA DE IDENTIDAD: ÁREA DE FAMILIA.
Cuenta con Documento de Identidad: SI______ NO_______ Tipo de Familia: __________________________
Cuenta con reconocimiento paterno: SI______ NO_______ Tipo de Autoridad: Rígida______ Democrática ________
Permisiva______
AREA DE SEXUALIDAD Coexisten 2 o más figuras de
Considera importante hablar sobre sexualidad en su familia? autoridad: ____________
SI______ NO_______ Existe comunicación permanente: SI______
Porque:__________________________________________ NO_______
________________________________________________ Existe confianza entre los miembros de la familia:
_________ SI_____ NO______
AREA DE PROTECCIÓN Se presentan insultos ocasionales? SI______
Si el padre o la madre No convive con el niño/a, cumple con NO_______
la Cuando se presentan dificultades: Se ignoran_____ Se
Cuota de alimentos? SI______ NO_______ solucionan______
 Código: FR-PS-09
Versión: 03
Convenio 080 de 2020
Suscrito entre el ICBF y COOPUMNAR Fecha de emisión:
CENTROS DE DESARROLLO INFANTIL 25/02/2015
FORMATO DE VISITA Fecha de versión:
25/01/2019

Demuestra afecto a su hijo: SI______ NO_______

Existen antecedentes de VIF? cómo?_____________________________________
Verbal _____ Física_______ Acostumbra premiar a su hijo: SI______ NO_______
Psicológica _____ Sexual______ cómo?_____________________________________
Negligencia_____ Ninguna___________ Acostumbra reprender a su hijo SI______ NO_______
cómo?_______________________________________
Observaciones y Conclusiones Generales de la Visita Domiciliaria

Acuerdos

Nosotros los padres de familia de:__________________________________________ nos comprometemos a cumplir

los acuerdos establecidos, por que deseamos contribuir en el desarrollo integral de nuestra familia.
Nombre Parentesco o Afinidad Firma