Yo, ........(nombre de la persona que otorga el poder,)......., con documento de identidad N°
..................., con domicilio en....................................... otorgo poder al Sr. (Sra. Srta.) ......................................., con documento de identidad N° ........................ , con domicilio en ......................................., con la finalidad que realice en mi representación las acciones conducentes a efectuar el despacho simplificado de importación de la mercancía amparada en la factura N° .................................., documento de transporte (conocimiento de embarque, guía aérea, carta porte ) N° .............................
Dejo constancia que asumo plenamente la responsabilidad derivada del despacho