CLINICAS ODONTOLOGICAS UAN

ATENCION ODONTOLOGICA BAJO EL EVENTO SARS-COV-2 (COVID-19)

Evaluacion Trazabilidad Equipo de Atencion Anexo
Consecutivo de Atencion: Fecha:dd/mm/aa
Estudiante Operador
Evaluacion Equipo de Trabajo Docente Supervisor
Principal
Autorizo de manera voluntaria a la Universidad Antonio Nariño de acuerdo a lo
dispuesto en la Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y el Decreto 886 de 2012,
para tratar mis datos personales de forma manual o electrónica, con el fin de generar
informes, estadísticas, obtener indicadores, crear información Institucional para el
proceso de Seguridad y Salud en el Trabajo y así apoyar la incorporación de
SI NO SI NO SI NO
medidas de prevención para la mitigación y respuesta a situaciones de riesgo frente
a COVID-19

Nombre y Apellidos
Tipo y N. de Identificacion
Numero de Contacto
Correo
EPS Y REGIMEN
Fecha Registro ARL dd/mm/aa
Edad
Capacitacion / Fecha:dd/mm/aa
Evaluacion Previa SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

1. ¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos

14 días? (temperatura mayor o igual a 38 ºC)

2. ¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días

diarrea u otras molestias digestivas?

3. ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho

cansancio o malestar en los últimos 14 días?

4. ¿Ha notado una pérdida del sentido del

gusto o del olfato en los últimos 14 días?

5. ¿Ha estado en contacto o conviviendo con

alguna persona sospechosa o confirmada de
coronavirus por COVID-19?
6. ¿Ha presentado la enfermedad de COVID-
19?
7. En caso de haber presentado la
enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena?

Tiene Prueba de COVID-19?

Fecha Prueba de COVID-19? dd/mm/aa

Tiene Vacunas Ocupacionales?
Cuales?
Tiene Vacuna Influenza?
Esta Embarazada?
Registro Coronapp Movilidad Vigente?
Registro de Temperatura Menor 37.5 C
EPP / EPI a utilizar? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
Uniforme Antifluido de Clinica

Bata antifluido larga de manga larga, cuello

alto y cierre posterior "tipo lavable"

Bata antifluido larga de manga larga, cuello

alto y cierre posterior "tipo desechable"

Monogafas con protectores laterales sólidos

Visor facial (ancho y largo)
Máscara respiratoria de alta eficiencia:
(N95, FFP2) INVIMA
Realizo Descontaminacion N95
Gorro quirúrgico tipo oruga desechable
Guantes de látex o nitrilo
Calzado Exclusivo Tipo Cerrado
Polainas
Firmas
PACIENTE PROCEDIMIENTOS
PROGRAMADOS REALIZADOS

Nombres y Apellidos Paciente

N. y Tipo Identificacion
Nombre Apellidos Acudiente
Seguimiento COVID-19 Pos-Cita
Fecha:dd/mm/aa :
Seguimiento Odontologico Pos-Cita
Fecha:dd/mm/aa :