CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Código :RE-COVID-19-03

Revisión : 01

COVID 19 Fecha: Abril 2020

AREA DE TRABAJO: RECORRIDO:

MONITOR DEL RECORRIDO: PATENTE DEL BUS: EMPRESA DEL TRANSPORTE:

SINTOMAS

Tiene su masxcarilla doble

Aumento de la frecuencia
Perdida de olfato o gusto
Dificultad Respiratoria

A tenido contacto con

Ha tenido contacto

Dolor de Garganta o

Nauseas / Vomito /
Congestión nasal
Dolor de cabeza

algun positivo o
con persona

Dolor Muscular

sospechoso
respiratoria
enferma por Solo si presenta sintomas, indique
FECHA:

toraxico

diarrea
COVID19 medio de Transporte

Tos

via
(Marque "X" según
T° corresponda) FIRMA

NUMERO DE ASIENTO

Bici/Moto
Metro

A pie

Auto
Taxi
Bus
N° NOMBRE Y APELLIDO RUT SI NO

SI NO
1

SI NO
2

SI NO
3

SI NO
4

SI NO
5

SI NO
6

SI NO
7

SI NO
8

SI NO
9

SI NO
10

SI NO
11

SI NO
12

SI NO
13

SI NO
14

SI NO
15

SI NO
16

SI NO
17

SI NO
18

SI NO
19
 Tiene alguno de estos síntomas ???

Ha tenido contacto
con persona
Tos Dificultad
enferma por Respiratoria
COVID19

Dolor de Perdida de Dolor Muscular

Garganta olfato o gusto

Nauseas /
Vomito