HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Somos estudiantes de la carrera de enfermería de la Universidad Mayor de San

Simon

Estamos realizando este cuestionario con el objetivo de identificar datos que

serán utilizados para nuestra investigación. Por lo cual la información que nos
pueda proporcionar es valiosa e importante

Seleccione con una cruz (+) dentro del cuadro la respuesta de las siguientes
preguntas . le agradecemos de antemano su colaboración.

CUESTIONARIO

1.-¿Cuántos años tiene?

10 menores 18 años 19 a 35 años mayores de 36 años

2.- Indique al sexo al cual corresponde

Femenino Masculino

3.-¿Cuál es su estado civil?

Casado Soltero Viudo Divorciado Union libre

4.-¿Cuál es su grado de escolaridad?

Analfabeto Primario Secundario Universitario

5.-¿En su familia los ingresos económicos son suficientes?

Siempre Algunas veces Nunca

6.- Alguna vez hubo violencia en su familia es :

Físico Psicológico Sexual

7.- Usted recibió maltrato familiar alguna vez:

Siempre Casi siempre A veces Nunca

8.- Consume bebidas alcohólicas

Siempre Casi siempre ocasiones especiales A veces Nunca

9.- Alguna vez vio violencia en esta comunidad

Siempre Casi siempre A veces Nunca

10.- respecto a su estructura familiar quien es el más conflictivo.

Padre madre hermanos hijos esposa esposo

GRACIAS………