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FICHAS PARA MANIPULADOR DE Documento ID : FOR-SSO-239

ALIMENTOS Versión : 04
Fecha : 01/01/2019

Fecha : _____________________
Apellidos y Nombres : __________________________________________________________
Edad : ____________ Puesto de trabajo : ________________________
Área de Trabajo : ____________________ Empresa : _______________________________

CUESTIONARIO CLINICO EIC

Estas preguntas deben ser formuladas por el médico evaluador durante la entrevista clínica y no debe
ser entregada al paciente para que lo llene.

Cuestionario EIC para Hepatitis B

1. Ud. Ha nacido en los siguientes departamentos:

a. Abancay d. Loreto, San Martin O Amazonas
b. Cusco (Quillabamba) e. Madre de Dios o Ucayali
c. Ayacucho (Huanta) f. Zona de selva de Cerro de Pasco

2. Entre sus familiares alguno de ellos ha tenido cáncer hepático.

a. Sí b. No

3. Su piel ha presentado coloración amarillenta tipo ictericia, o ha presentado orinas oscuras color
rojizas:
a. Sí b. No

4. Ha sufrido Ud. De hepatitis.

a. Sí b. No

PREGUNTA 1 PREGUNTA 2 PREGUNTA 3 PREGUNTA 4

SI = 3 puntos SI = 4 puntos SI = 1 puntos SI = 2 puntos

NO = 0 puntos NO = 0 puntos NO = 0 puntos NO = 0 puntos

SCORE
0–3 No requiere pruebas adicionales
4–6 Depende de Criterio Clínico
7 – 10 Requiere pruebas complementarias obligatoriamente

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FICHAS PARA MANIPULADOR DE Documento ID : FOR-SSO-239
ALIMENTOS Versión : 04
Fecha : 01/01/2019

Cuestionario EIC para Tuberculosis

1. Tiene Ud. Tos crónica por más de 15 días:

a. Sí b. No

2. En los últimos meses ha disminuido de peso:

a. Sí b. No

3. Presenta sudoración por la noche

a. Sí b. No

4. Tiene entre sus familiares o conocidos personas que hayan sufrido de TBC:
a. Sí b. No

5. Ud. Ha tenido TBC

a. Sí b. No

SCORE
Con un SI en cualquier respuesta requiere completar evaluación por Neumologia.

Comentarios: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR : ___________________________________

DNI DEL TRABAJADOR : ___________________________________

HUELLA

________________________________
Firma y Sello del médico evaluador

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FICHAS PARA MANIPULADOR DE Documento ID : FOR-SSO-239
ALIMENTOS Versión : 04
Fecha : 01/01/2019

INFORME MEDICO PARA MANIPULADOR DE ALIMENTOS

Apellidos y nombres : ………………………………………………………………………………………………………………………

Cargo : ………………………………………………………………………………………………………………………
Empresa : ………………………………………………………………………………………………………………………
Edad : ………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de examen : ………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de caducidad : ………………………………………………………………………………………………………………………

EXAMENES MEDICOS REALIZADOS

APTO NO APTO
Examen Médico Pre-Ocupacional
Examen Médico Anual
NEGATIVO HALLAZGO
Parasitológico seriado
Coprocultivo
Test de Graham
Hisopado Nasofaríngeo
Raspado de Uña
Antígeno australiano
BK de esputo seriado

CONCLUSIONES

El señor _____________________________________________________tiene la condición de APTO / NO APTO

para realizar labores de manipulación de alimentos.

RECOMENDACIONES

Se sugiere:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

_________________________________________
Firma y sello del médico que certifica
Nombre de Clínica o Centro Medico

Nota: Los examen de manipulador de alimentos tiene una vigencia de 6 meses.

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