DECLARACIÓN JURADA DE PAGO POR DERECHO DE INCORPORACIÓN

AL CIP

Yo, Mario Alberto Mucha Condori, de nacionalidad peruana, identificado con

DNI N.° 74084318, domiciliado en AA.HH. Covadonga Mz A3 Lote 1 – Pampa

Hermoza, distrito de Ayacucho, provincia Huamanga y departamento de

Ayacucho.

DECLARO BAJO JURAMENTO: Haber cancelado el importe de S/. 1,200.00

(mil doscientos con 00/100 Soles), por concepto de mi colegiatura ordinaria

ante el Colegio de Ingenieros del Perú, Consejo Departamental Ayacucho, con

recibo de Tesorería del CIP CDLL N.° ____________________, de fecha

____________________.

Ayacucho, ________, de _____________, de ___________

MARIO ALBERTO MUCHA CONDORI

DNI N.° 74084318