Augusto Diez 1

AUGUSTO DIEZ NOSOGRAFIA Y SEMIOLOGIA QUIRURGICA TOMO III EDITORIAL EXLIBRIS CARACAS, 2002 Escaneado con CamScannerINDICE Manifestaciones abdominales de las enfermedades vasculares 9 Tumores de est6mago. Clasificacién 17 Cancer gastrico. Recientes adquisiciones 38 Radioterapia y quimioterapia de los tumores gastrointestinales 52 El dolor en hipocondrio derecho y el sindrome doloroso biliar 58 La coliangiografia endovenosa 4 Litiasis biliar 82 Litiasis coledociana 92 Colecistopatias no calculosas 97 Adenocarcinoma de la vesicula biliar 102 Disquinesias o distonias biliares 108 Ictericias obstructivas 110 Sindrome postcolecistectomia. Generalidades 137 Patologia del coledoco terminal 143 Hepatitis amibiana 155 Absceso hepatico piogeno 166 Abscesos subfrénicos 168 Tumores del higado 172 Enzimologia hepatica 178 Sindrome de hipertensién portal 182 Patologia del pancreas. Exploraciones 209 Tumores retroperitoneales 219 Pancreatitis agudas. Conceptos fisiopatolégicos 224 Resumen y datos adicionales sobre patologia del pancreas 241 246 Pancreatitis crénica Carcinoma del pancreas y del area periambular 257 Hernias inguinales 275 Hernias crurales 284 Hernias epigastricas 289 Hernias umbilicales 292 Hernias diafragmaticas 299 Hernias diafragméticas propiamente dichas 303 Hernias hiatales y para-hiatales. Conceptos recientes 308 Eventraciones post-operatorias 324 329 Evisceraciones post-operatorias Escaneado con CamScannerInfarto intestinal 335 Obstruccién y oclusién intestinal 340 jones abdominales de las enfermedades vasculares 363 jonal 366 y diverticulitis gastrointestinales 371 Colitis ulcerativa (C.U.) 384 ‘Tumores del intestino delgado 391 El sindrome apendicular 395 Apendicitis aguda 405 Plastrén apendicular 415 Patologia anorectal 425 Fisura anal 468 Estrecheces rectales de tipo inflamatorio 471 Prolapso rectal 479 Granuloma venéreo 486 Quistes y fistulas pilonidales 489 Los tumores abdominales en general 497 502 Tumores de abdomen en particular Recientes adquisiciones sobre diagnéstico del cancer de las vias digestivas Carcinoma del colon y recto. Nociones generales Cancer de colon. Recientes adquisiciones Cancer avanzado de las vias digestivas. Nociones terapéuticas C4ncer de colon y recto. Actualizacién Bo BS 5 5 5 Tumores éseos 572 Tumores de las glndulas suprarenales 581 Feocromocitomas 587 Sindrome de Cushing 591 Cancer de la piel 595 Melanomas 602 i Sarcomas de partes blandas 603 i Leucemias 609 |» Mieloma multiple 613 _ Tumores de partes blandas 622 »__ Aldosteronismo primario 627 ~ Linfomas 633 658 _ Sindrome paraneoplasicos ald Escaneado con CamScannerNosografia ésea y articular Fracturas Patologia articular Eyolucién de la cirugia Ley del ejercicio de la medicina La infeccion en cirugia. Nuevos conceptos Profilaxis de las inspecciones quirdrgicas Seleccién de un antibidtico El shock. Conceptos clisicos y modernos Politraumatismos diversos (PLT) Parte | E] politraumatizado, Parte Il ‘Trauma de colon y recto (TCR) Manejo del hematoma retroperitoneal Trauma del pancreas Trauma vascular periférico (TVP) Apéndice cecal Bases anatémicas para el abordaje quirtirgico del apéndice vermiforme Amibiasis en cirugia Colecistitis aguda Litiasis biliar (L.T.). Algunos conceptos y adiciones Quemaduras Cicatrizacién Cirugia ambulatoria Megacolon (MGC) Diverticulosis y divertfculos del colon Hemorroides Enfermedades arteriales periféricas Aneurismas Enfermedad de Leo Buerger Enfermedad de Raynaud: (E.R.) Enfermedades vaso-constrictoras El sida. Tema oficial, Familia y poblacién Existen otro mecanismos de incorporacién genética que citaremos brevemente La tilcera péptica (U.C.). Consideraciones generales y tratamiento 666 670 673 690 698 714 816 822 835 837 843 845 856 858 859 862 872 Escaneado con CamScannerSeroprevalencia de la infeccién por Helicobacter Pylori yfactores de riesgo asociados Colgajos cuténeos y fasciocutineos ‘Técnicas basicas en cirugia plastica Cirugfa reconstructiva, Metodologia Cirugia del sistema venoso. La anatomfa venosa de los M.L. Terapéutica de las varices Sindrome de obstruccién intestinal Hidratacién en cirugia Hernias abdominales. Comentarios y actualizaciones. La operacién de noble en las obstrucciones intestinales recidivantes Infarto intestinal (I.1.) Tumores (T.) Principios generales del tratamiento del cancer Fistula anal Cirugia de las glandulas Patologia del tiroides paratiroides Patologia de las gléndulas suprarrenales Tiroidectomia casi total sin Lugol en el Graves - Basedow Tiroidectomia casi total sin Lugol en la enfermedad de Graves - Basedow Enfermedades benignas de la mama Riesgo relativo de Ca. de mama en lesiones benignas de la mama Cancer de mama Tratamiento preservador del cancer de mama Cancer del intestino delgado Cancer del sistema hepato biliar (CSHB) Cancer del pancreas Tumores carcinoides y sindrome carcinoide Tumores de la vesicula biliar Patologia linfatica Hipertensién portal (HP) ‘Transplante de érganos y tejidos Escaneado con CamScanner 888 912 925 932 939 952 955 960 967 974 981 986 1007 1009 1013 1024 1033 1036 1049 1060 1071 1095 1150 1153 1156 1164 1184 1187 119 1201 ieeeMANIFESTACIONES ABDOMINALES DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES Bajo esta denominacién estudiaremos las repercusiones abdominales de las enfermedades vasculares extra-abdominales, tales como: el infarto, la congestién o la insuficiencia cardiaca, las enfermedades vasculares de la aorta tordcica y sus malformaciones; luego las repercusiones abdominales de las enfermedades vasculares intra-abdominales: arteriales, aneurismas, oclusién arterial, arteritis o las enfermedades del sistema venoso mesentérico o colénico. Infarto Cardiaco. La relacién que existe entre la inervacién vagal y simpatica del corazén y el tracto gastro intestinal es motivo de con- fusién en el origen de las molestias abdominales. Con cierta frecuencia el infarto cardiaco se manifiesta por dolor abdominal, que puede ser leve y catalogarse como una simple indigestién o bien mds severo y simular una colecistitis aguda o bien un ulcus perforado. Otras veces se sospecha la presencia de una pancreatitis aguda o bien de un aneurisma disecante de la aorta abdominal, especialmente cuando el dolor se asocia a un cuadro de shock severo. Con frecuencia ademas del dolor abdominal, el infarto cardiaco puede comenzar por nduseas y vémitos, o bien una sensacién de Ilenura o distensién de epigastrio o un aumento de acidez epigdstrica. Es importante para el diagnéstico, tener en cuenta la historia de lesiones cardiacas y la ausencia de rigidez parietal o de aire en la cavidad abdominal. Las modificaciones electrocardiograficas de las colecistitis agudas, del tlcus perforado o pancreatitis agudas, no deben confundirse con los signos propios del infarto cardiaco, La elevacién de las transaminasas séricas y de la dehidrogenasa lactica del suero, aunque de inmediato no sean de valor, pueden prestar gran ayuda si el diagnéstico permanece oculto luego de 24 0 86 horas de iniciado el dolor abdominal. Insuficiencia Cardiaca. La hepatomegalia como consecuencia de una insuficiencia de las cavidades derechas, puede ser motivo de dolor en hipocondrio derecho y en epigastrio, particularmente por distensién de la cdpsula de Glisson. La congestién pasiva del higado, en forma crénica puede conducir a una necrosis intralobular, a una fibrosis extensa denominada cirrosis cardiaca; esta situacién se observa con frecuencia en la estenosis mi- tral, en la estenosis trictispidea, en las pericarditis constrictivas, etc. 9 Escaneado con CamScannerLa congestién del pancreas y del bazo puede producir infartos es- plénicos, y se observa con cierta frecuencia en la fibrilacién atrial, Es importante recordar la existencia de necrosis del intestino en los casos de insuficiencia cardiaca. En estos casos la disminucién del gasto cardiaco es responsable de Ja isquemia intestinal, particularmente cuando se asocia a anormalidades vasculares, tales como arterioesclerosis, etc. Incluso en estos pacientes, la administracién de digitélicos puede provocar una vasoconstriccién esplicnica y conducir a una disminucién del volumen sanguineo intestinal y producir una necrosis intestinal. De igual manera la insuficiencia cardiaca puede determinar una pérdida de proteinas por la luz intestinal que puede producir dolores abdominales tipo célicos y diarreas; la causa es desconocida, pero el aumento de Ja presién venosa, puede conducir a un éstasis de la linfa intestinal y la trasudacién a la luz dei intestino. Los aneurismas de la aorta abdominal, pueden provocar dolor abdominal, a veces sordo, otras veces agudo; manifestaciones digestivas, nduseas, vomitos, dispepsia. Por otra parle pueden ser motivo de la presencia de una masa tumoral en abdomen o bien de severas melenas 0 hematemesis. El diagnéstico se leva a cabo mediante el examen clinico, que pone de manifiesto la existencia de una masa tumoral, con soplos, latidos y expansién, y luego con la placa simple de abdomen que puede demostrar sombras calcificadas y por dltimo mediante la aortografia. Las visceras abdominales reciben sangre arterial de la aorta abdominal mediante el tronco celfaco y Jas arlerias mesentéricas superior e inferior. F1 tronco celiaco suministra sangre al higado, estémago, pancreas y bazo; a través de la arteria hepatica, esplénica y la coronaria estoméquica. Existen conexiones anastomoéticas abundantes entre el tronco celiaco y las ramas de las arterias esofagiales y frénicas inferiores; de igual manera que con, la arteria me- sentérica superior a través de la arteria gastroduodenal. La arteria mesentérica superior suministra la yascularizacién del intestino delgado desde la tercera porcién del duodeno, hasta la mitad derecha del colon transverso, en donde se anastomosa con la arteria mesen- térica inferior mediante Ia arteria marginal de Drummond, la arteria mesentérica inferior suple sangre al resto del colon y se anastomosa con ramas de la arteria hipogastrica. En consecuencia existe una ni°3 red vascular anastomética entre estos vasos, por lo tanto la oclusién de la arteria mesentérica inferior o del tronco celiaco, rara vez pro duce un infarto intestinal; sin embargo, la obstruccién aguda de la arteria mesentérica superior invariablemente produce una crisis abdominal catastrofica. , La oclusién gradual como sucede en la arterioesclerosis, no causa sintomas agudos o bien se manifiesta por una sintomatologia més ° menos clisica que se observa en Ia Hamada angina abdominal en donde existe una insuficiencia vascular crénica. rT) Escaneado con CamScannerOclusién vascular de la mesentérica superior. Puede ocurrit en forma aguda, y puede ser debida a trombosis o a oclusién embilica, en pacientes con arterioesclerosis o enfermedad reumatica. En los casos de oclusién completa, existe un dolor abdominal intenso. en abdomen superior, que posteriormente se hace difuso y se irradia a la regién posterior del abdomen. Cuando ocurre la trombosis en un vaso crénicamente cerrado por la arterioesclerosis, el dolor no es tan intenso, sin embargo, el shock puede ser severo. Inicialmente no hay signos de irritaci6n peritoneal, pero luego de cuatro a seis horas, se establece un cuadro de peritonitis por perforacién intestinal. El cuadro Clinico es bien conocido, y aparece en el texto, En cuanto al diagnéstico, modernamente se puede demostrar la existencia de una oclusién vascular aguda mediante la arteriograffa selectiva abdominal. La intervencién quirdrgica precoz puede realizarse practicando una tromboendarteriectomia, o bien el uso de un injerto que vaya de la aorta abdominal a la por- cién distal de la arteria mesentérica oclufda. La angina abdominal, debido a una insuficiencia vascular crénica, se manifiesta clinicamente por dolor abdominal y por un sindrome de mala absorcién intestinal. El diagnéstico depende del cuadro clinico, del estudio radiolgico y por ultimo de Ia aortografia abdominal, El tratamiento consiste en la tromboendarteriectomfa, 0 bien en la practica de un injerto de la aorta abdominal a la porcién distal de la arteria mesentérica superior. En algunos casos se ha encontrado un hemoperitoneo intra-abdominal, debido a una ruptura de las arterias mesentéricas, en casos de arterioesclerosi El cuadro de una hemorragia interna, de un shock severo y de matidez abdominal, puede en aleunos casos permitir el diagnéstico; Ia intervencién quirdrgica consistirla en Ia ligadura del vaso lesionado y en la realizaci6n de un injerto aorto-mesentérico. Arteritis. En algunos casos hay dolor abdominal, trastornos digestivos, asociados con arteritis mesentérica por lupus eritematoso u otras enfermedades del coldgeno. Se han descrito arteriolitis mesentéricas capaces de producir gan- grenas y perforaciones intestinales en asociacién con artritis reuma- toideas y de igual manera que en el curso de periarteritis nudosa. La sintomatologia en estos casos. puede ser de dolor abdominal, nduseas, vomitos, hemorragias intestinales, ete. ‘La isquemia intestinal como consecuencia de arteriolitis necroti- zante, puede ser Ja causa de insuficiencia vascular erénica y de angina abdominal; en algunos casos se han citado estrecheces intestinales. Dicho sea de paso, la periarteritis nudosa, puede ocasionar manifestaciones arteriales y en diversas visceras abdominales, en el pancreas. en el higado, en el bazo, etc. Se han sefialado también lesiones vasculares mesentéricas en la amiloidosis, y desde el punto de vista anato- mopatolégico, se han encontrado los vasos intestinales infiltrados de depésitos amiloideos. E Escaneado con CamScannerTrombosis Portal y Mesentérica. Se han sefialado casos de infarto hemorragico y gangrena del intestino por trombosis de la vena porta y de las venas mesentéricas. La trombosis de las venas mesentéricas, ueden observarse en Ia cirrosis hepaticas, lesiones intestinales yc His uleerativa. De igual manera que en estados de hipereca seb dad sanguinea. El comienzo de los sintomas es mas insidoso que cuando se trata de una trombosis arterial; generalmente Trequiere 12 a 24 horas para instalarse las manifestaciones clinicopatolégicas. LA ARTERIOGRAFIA SE! LAS ENFERM CTIVA EN EL DIAGNOSTICO DE ADES ABDOMINALES A este respecto el Dr. Vicente Lecuna dice lo siguiente: En 1953 Saldinguer creé el método de introducir un catéter en forma percu- tinea a través de alguna rama periférica de la aorta, de esa manera fue factible hacer cateterismo en las ramas intra-abdominales de la arteria citada. Tres afios después Oderman emplea_catéteres radio- opacos, lo cual facilita atin mas la técnica de introducir por via femoral catéteres en el tronco celiaco o sus ramas. Al publicarse los primeros trabajos de la arteriografia selectiva, se manifest6 la utilidad del método en diversas afecciones, lo cual a su vez obligé a la cons- trucci6n de mejores amplificadores de imagenes, cambiadores auto- miticos, de placas radiogrificas y mejores catéteres. Hoy en dia el método ha encontrado lugar s6lido en la radiologia, y se espera que en los préximos afios se abran nuevos caminos. La técnica de la inser- cidn percutanea de catéteres en arterias y venas fue descrita por Seldinguer en 1953, este procedimiento se emplea frecuentemente por via arterial femoral; sin embargo tiene como principal inconveniente el no permitir la introduccién de catéteres de punta obstruida que son ideales para la angio y cinecardiografia. Para obviar esta difi- cultad Jos autores Henry Colet Velazco y Miguel Capriles Echeverria y demas colaboradores en el Hospital Vargas de Caracas, introduje- can nt modificacién del procedimiento de Seldinger que consiste en el empleo de un catéter introductor percutaneo radio-opaco que se acomoda a la guia metélica, que se ha insertado en la arteria a través de la aguja de Seldinger, esta modificacién empleada permite la introduccién de catéteres de punta obstruida que son los ideales Para la inveccién a presién de cavidades de contraste en las cavidades del corazén y los grandes vasos. EI catéter introductor percutaneo canals de dos partes: Un catéter plastico radio-opaco flexible con cies distales y con longitud de 30 cms y una camisa plastica ificiog dapcreme flexible que le sirve de cobertura a la anterior con distales y con longitud de 6 cm. Con el paciente en dectibito almoh dill ne ey Cescubierto la region inguinal derecha, se coloca 10 inferior ad a ai del muslo derecho y en abduccién el miet femoral y su curso eo ptime® Paso es palpar el latido de la arteria “rso por debajo del ligamento inguinal en donde tiene #2 Escaneado con CamScannertrayecto superficial bastante accesible antes de sumergirse por debajo del musculo sartorio al canal abductor. Por debajo del ligamento inguinal debe procederse a Ja inyeccién de Xilocaina al 2% sin adre- nalina en el sitio donde mejor se alp6 la arteria, alli mismo se realiza la puncién con agnja de Seldinger empleando una inclina- cién con ‘ngulo de 75°. La aguja con el estilete penetra a través de Ia piel y los planos subyacentes hasta Hegar a la arteria, Ia pulsatilidad se transmite a la aguja, esto es un signo de que se ve exitosamente en la técnica empleada, Inego se hace progresar més la aguja hasta atravesar Ja arteria y se retira el estilete. El retiro de la aguja sin estilete se hace muy lentamente. Este paso hay que enfatizarlo porque es muy importante hasta que brote la sangre con fluidez. Cuando esto ocurre se pasa el guiador metalico suavemente y si se encuentra alguna resistencia o el paciente refiere dolor, se re-coloca la aguja con la mano izquierda, empleando una angulacién menor y simul- tdneamente con la derecha se manipula el guiador haciéndolo progresar nuevamente con suavidad. Cuando ya se tiene la arteria canu- lada con la aguja de Seldinger y el guiador metalico, se retira la aguja dejando el guiador y se inserta el catéter introductor percutaneo en la gufa metalica a la que se ajusta cémodamente haciéndolo progresar hasta Ilevarlo dentro de la arteria. Después de tener todo el catéter introductor percutaneo dentro de la arteria; incluyendo la camisa, el guiador metalico y el guiador plistico, se retira, dejando solamente la camisa dentro de la arteria femoral. Se pasa luego un catéter N° 6 de punta obstruida a través de la camisa en la arteria femoral, haciéndolo progresar hasta donde sea necesario, Hay otras técnicas pero no vamos a detenernos en esto. Indicaciones. Algunas indicaciones de la arteriografia tienen gran utilidad diagnéstica y terapéutica, mientras otras son complementa- rias de otros métodos, tales como la radiologia convencional, biopsia o gammagrafia. Estudio de la hipertensidn portal. La arteriografia selectiva permite el estudio de la fase venosa del sistema porta y de las anastomosis arteriovenosas; cuando se inyecta el contraste en la arteria esplénica, se observa la vena esplénica y la porta, debido a que la frecuencia de complicaciones es menor que en la esplenoportografia, se tiende a usar la arteriograffa para el estudio de la hipertensién portal y si se combina este método con el cateterismo de las suprahepati- cas y la determinacién del flujo hepdtico se tendré una evaluacién adecuada de la hipertensién portal en los pacientes candidatos a cirugia descompresiva. Otras de las ventajas de Ia arteriografia consiste en la posibilidad de estudiar los enfermos esplenectomizados al introducir el contraste en la arteria mesentérica superior y estudiar su. fase venosa. Diagnéstico de los tumores primitivos y metastdsicos de los érganos digestivos. La arteriografia ha demostrado ser de gran utilidad en el diagnéstico del hepatoma y otros tumores metastasicos del higado, 3 Escaneado con CamScannerpor ejemplo los mny vascularizados, del colon, rifién, carcinoides, insulinomas, loyomiosarcomas 0 los medianamente vascularizados del endometrio y suprarrenal, Kn los tumores poco vascularizados: est6- mago, pancreas pulmon, ete, la arteriografia es de menor utilidad, Es conveniente sefialar que ia vascularizacion deserita puede variar y no obedece a criterios rigidos. Otras lesiones del bigado no tumorales, absceso hepatico o quiste, producen imagenes a-vasculares. En los tumores del pancreas la arteriografia ha demostrado utilidad ya que a pesar de ser un tumor a-vascular, las alteraciones en las arterias y venas vecinas desarrollan signos radiolégicos indirectos que sefialan el tumor, La arteriografia es muy Util en el diagndstico de quistes y pancreatitis crénicas; se emplea en el diagndstico de otros tumores de las vias digestivas o retroperitoneales, en especial ha demostrado ser un avance en el diagnéstico precoz del cancer del rifién, Enfermedades vasculares abdominales. La arteriografia se emplea con éxito en los pacientes con enfermedades cronicas 0 agudas, infartos o insuliciencias mesentéricas de las arterias que irrigan los ér- ganos abdominales; también se usa en el diagndstico diferencial de Ja rectocolitis ulcerosa idiopatica y la colitis granulomatosa o enfermedad de Crohn del colon, debido a las diferencias arteriolares y venosas en ambas entidades. Uemorragia digestiva. En el diagndstico de esta urgencia la arteriografia ha demostrado gran utilidad, pues permite localizar a veces y con extraordinaria precisién el sitio del sangrado. Se considera una indicacion absoluta de arteriografia de urgencia al paciente con una hemorragia digestiva a repeticién de etiologia no establecida; desde hace poco se esti usando la arteriografia de urgencia con infusién continua de sustancias vaso-presoras para detener las hemorragias por varices esofagicas rotas 0 por otras etiologias. Traumatismos abdominales. La arteriografia establece con preci- sién diagnéstica la ruptura o hematoma traumatico del bazo o del higado. Contraindicaciones. Se consideran los siguientes puntos como contraindicaciones: Ausencia de pulsos periféricos a‘la arteria que se va a punzar, alergia a los productos yodados; se hace de rutina la prueba intradérmica; paciente poco colaborador; insuficiencia renal con anu- ria, actividad protrombinica menor de 25% o plaquetas menores de 50.000, hipertensién arterial severa, ateroma en la arteria que vamos a punzar. Todas estas contraindicaciones hay que seguirlas en forma absoluta. En algunos centros angiograficos son menos rigidos en aplicarlas. Fracasos. De acuerdo con las estadisticas numerosas, se fracas en la prictica de la arteriografia debido a fallas en poder punzar la arteria: 0.5%, falla en poder avanzar el guiador: 8%, imposibilidad de introducir el catéter en la arteria seleccionada: 1%. 4 Escaneado con CamScannerComplicaciones. Algunos autores sefialan en series numerosas el 0.1% de complicaciones que se analizan en la forma siguiente: complicaciones debidas a la puncién y paso del catéter, choque postpun- cidn arterial, hematoma en el sitio de la puncién, espasmo arterial, diseccién de la arteria por el guiador, ruptura de aneurisma aértico, desprendimiento de una placa de ateroma, creacién de falsa ruta por el guiador. Complicaciones debidas a la inyeccién. Inyeccién en la fntima, inyeccion fuera de la arteria y reacciones al contraste. Consideraciones acerca de la embolia arterial periférica. Los autores Gubaira J.A. y colaboradores presentan un magnifico trabajo al respecto en el Boletin de la Sociedad Venezolana de Cirugia en octubre de 1975 y sefialan los siguientes aspectos: La isquemia aguda de las extremidades sea cual sea su etiologia es una catastrofe repen- tina que no solamente entraiia el peligro de vida del miembro en cualquier edad, sino que puede llevar a la muerte. La isquemia tisular aguda suele aparecer sin signs prodrémicos espectficos, los signos tempranos deben ser diagnosticados con rapidez; pues en el término de 8 horas de interrupcién aguda de la corriente sanguinea, pueden aparecer cambios itneversibles, ademés la ten- dencia a la formacién répida de trombos en sentido distal al punto de la oclusién hace que la intervencién quirirgica sea mas dificil y menos eficaz poniendo en mayor peligro la supervivencia del miembro y al paciente. Se desconoce la frecuencia real de las embolias en las extremidades, pues rara vez se hospitalizan los pacientes con este tipo de diagnéstico; ms a menudo ingresan al hospital con el diag- néstico de los trastornos coexistentes y enfermedades bdsicas que produjeron la isquemia aguda, miocarditis aguda chagisica, infarto del miocardio, vasculopatia crénica oclusiva, cardiopatfa reumatica, etc. Es patente sin embargo que cada dia se tendra un ntimero mayor de embolias en los miembros ya que los factores que la producen pre- valecen cada vez en mayor grado por el aumento de la frecuencia de vasculopatias en la poblacién creciente de ancianos. Es por ello que la embolia arterial de las extremidades es un problema médico cuya importancia dia a dia aumentard. Antes de la introduccién del catéter de embolectomfa, descrito por Fogarty en 1963, ésta era considerada un proceso largo y tedioso que no siempre terminaba con éxito; en los casos favorables el ém- bolo podfa ser extraido junto con el trombo propagativo a través de una nica arteriotomia por medio de una variedad de instrumentos. En situaciones menos exitosas se podia requerir de miltiples arte- riotomfas con lavado retrégrado para restablecer la permeabilidad arterial. La alternativa era el tratamiento conservador con Heparina, pero si el paciente escapaba de la amputacién, algunas veces se ob- tenfa como resultado un molesto miembro isquémico. _ La mayorfa de las series que se refieren al tratamiento de embolia arterial periférica, ya sea en forma conservadora 0 quirtirgica, de- IS Escaneado con CamScannermuestran un alto indice de’mortalidad. En el tltimo decenio se ha feginrads uma mejoria general de Jos resultados del tratamiento, debido al empleo del catéter de Fogarty, aunque otros factores como mejoria de las técnicas vasculares y anestésicas, reposicién de liqui- dos, anticoagulantes y uso de Dextrano de bajo peso molecular tam- bién han sido imporiantes, Los émbolos de las arterias mayores cast siempre se acompaiian de un proceso bisico definido, La causa mas frecuiente de la embolia es un codgulo del corazén, como ocurrié en el 90% de 1,378 casos reunidos, Adems de las causas clisicamente descritas, cardiopatias reumaticas, cardioangioesclerosis; en Venezue- Ja se afiade la miocarditis crénica chagisica como proceso basico en la produccién de embolias periféricas. El diagnéstico de embolias se puede establecer con seguridad en la mayoria de los casos por la clinica. La arlteriografia puede efectuarse pero no suele resultar necesaria y puede retrasar el tratamiento definitivo. Se utiliza cuando el diagnéstico no es seguro, sospechandose de alguna arteriopatia Sbstructiva bisica y durante la operacién cuando no hay seguridad de haber extraido todos los trombos distales o en el post-operatorio para valorar la permeabilidad del Arbol arterial distal cuando no Feaparecen los pulsos. La administracién de Heparina debe ser rea- lizada inmediatamente que el diagnéstico es hecho para prevenir la propagacién de la trombosis en sentido distal y proximal. E] éxito es mayor en los pacientes operados antes de las 24 horas. Tratados después de este lapso tienen una mayor probabilidad de fracasos y amputacién definitiva. Algunos autores han resumido que el éxito de la embolectomia tardia depende de la ausencia relativa de lesién de la intima, de la no adherencia de la intima al émbolo y trombos secundarios, de la permeabilidad del Arbol arterial distal antes de la embolectomia y del tratamiento con anticoagulantes. La técnica operatoria es sencilla, con anestesia local o general se expone la arteria y se hace incisién inmediatamente por encima y se extirpa el codgulo o los codgulos procurando lesionar lo menos posible la intima. Los émbolos en cualquier lugar de la aorta distal y de las arterias femoro-popliteas pueden extirparse a través de na arteriotomia femoral con el catéter de Fogarty. Antes de hacer este procedimiento se administran 5.000 U, de Heparina, la que se continga en el post- Operatorio inmediato, sustituyéndose luego por los derivados del Wuarfarin o el Cumarin para prevenir recurrencias. Bees aplicaciones en el uso del catéter parecen ser raras, se han Searle Berenice una placa ateromatosa, perforacién arterials extremidad cor le on, ruptura del catéter. La supervivencia de la Beg Con fa embolectomia ahora es mayor del 80% y ha cam- vacion de la ae ei es por el tratamiento, desde la simple conser Sin ag i exttomidad al restablecimiento de una funcion normal. ocasiones falla rely iad contintia siendo alta, debido a que eM grado de trastorno cardiaco y no por la embo- 16 Escaneado con CamScannerJeotomia, La atonoidn debe enfoeary al tratamionta de Ia enfermedad fundamental, No basta eon rostablecor ina buena citculacién st el pacionte continda grave a eonsecuonelit de a onformedad basica. ‘TUMORKS DEL ESTOMAGO, CLASUFICACION So dividon on tumores beniynos y malignos, ol carcinoma os el te mor maligno nis frecuento, EL sarcoma ex de ineidencia més bajo que el carcinoma, So clasifican los tumores dol estémago en la forma siguiente: Tumores malignos: carcinoma, carcinoma simple, adenocarcinoma, carcinoma mucitioso, pélipo enreinomatoso, adenoacantoma, sarcoma, Yinfomas, linfosarcomas, sarcoma de células reticulares, leyomiosarco- ima, fibrosarcoma, sarcoma do células endoteliales, neurofibrosarcoma, Tinitis plastica o carcinoma difuso, Tumores benignos: do naturaloza opitelial: adenomas, papilomas, tumores mesenquimatosos: loyomiomas, tumores neurogénicos (neuro- fibromas y Schwanmomas): fibromas, lipomas; tumores vasculares: hemangiomas, endoteliomas, Se incluyon los tumores inflamatorios del estémago descritos en Venezuela por ol Dr. Miguel Pérez Carrefio y colaboradores, y por iiltimo los llamados tumores por Ia presencia de restos tisulares aberrantes y heterotépicos, tales como el tejido pan- creitico, etc, Incidencia Datos estadisticos. Llama la atencién gue a medida que aumenta el niimero de tumores malignos en general, los tumores malignos del estémago han disminuido en Ia época actual, por ejemplo en 1935, se reportan 27.104 personas que murieron de cancer gistrico, sobre un total de muertos por enfermedades malignas de casi 138.000 personas. Recientemente se reporta: 19.378 muertes por cdncer gistrico sobre un total de casi 300.000 personas fallecidas por cancer en general, en forma tal que la mortalidad por cancer del estémago ha disminuido pricticamente desde un 20% a un 7%. En una estadistica elaborada recientemente en los Estados Unidos se sefiala en el sexo masculino los siguientes porcentajes de muertes por cancer; para el pulmén: 21%, intestino: 10%, estémago: 9%, préstata: 9%, pancreas: ST, recto: 5%, veliga: 4%, faringe y cavidad ucal: 4%, leucemia en general: 4%. En el sexo femenino: Cancer de glindula mamaria: 20%, intestino: 15%, titero: 89, otros tumores %, estomago: 6%, pancreas: 4%, recto: 4%, pulmén: 4%. ced 3 higado y vias billares: 5% ae En Venezuela en el anuario de Emidemiologia y Estadistica Vi del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de 1971, an Toul 7 Escaneado con CamScannerde 46.811 muertes amuales por eausas diversas; aparecen los siguientes latos: Por enfermedades del corazén ... 7.172 6 15.4% Por cancer . . 514 6 11.9% Por diarrea y enteritis . 5.257 6 11.8% Por accidentes 4.864 6 7.1% Entre otras causas figuran: Suicidios y homicidios . 21% Tuberculosis ... 2.5% Cirrosis hepatica. 14% Aborto . 0.8% 0.7% Tétanos Entre las muertes por cdncer, anotamos los siguientes datos: Casos Cavidad bucal y faringe . 117 Glandulas salivares . 19 Esdfago 132 Duodeno 6 Estémago 1.185 Intestino delgado 6 Intestino grueso . 175 Recto os 80 Recto-sigmoides 88 Higado .... 135 Vias biliares . 143 Pancreas 141 Laringe . 100 Pulmon 510 Huesos ..... 78 Partes blandas . 22 Piel ..... 16 Glhindulas mamarias . 273 Cuello uterino ... 367 Cuerpo uterino 19 Ovarios 101 Vagina . 6 Vulva 12 Prostata 190 Testiculo 10 Pene . 21 Vejiga 84 Rinon 64 ‘Tiroides WwW 18 Escaneado con CamScanner wlCasos Linfosarcomas 109 Enfermedades de Hodgkin’: 65 Leucemia Linfoide . 84 Leucemia Mieloide . 3 En resumen, se puede observar que la mortalidad por céncer fue en estémago de 1.185, en segundo lugar pulmén 510, en tercer lugar cuello uterino 867 y en cuarto lugar glindulas mamarias 273, Localizacién. El edincer gstrico se localiza en orden decrecien- te de abajo hacia arriba (Figs. 1 y 2). Fig. 1. Localizaciones frecuentes del cincer gistrico, Edad. Aunque el carcinoma puede presentarse en pacientes por debajo de 40 afios, lo mds frecuente es que ocurra por encima de 50 afios, y los datos estadisticos sefialan un 90% o mas de incidencia por encima de esta edad. Sexo. Més frecuente en el sexo masculino que en el femenino en relacién de un 60% a un 40%; sin embargo, hay algunos paises como Suiza, en los cuales se ha encontrado una notable incidencia de cincer en las mujeres, hasta de un 85%, 19 Escaneado con CamScannerFig. 2. Porcentaje aproximado de localizaciones del cancer gistrico. Se han sefialado algunas causas por Jas cuales ha disminuido la incidencia del cdncer en los ultimos afios, y son: eliminacién de factores infecciosos virales o bacterianos, disminucién a la exposi- cién de agentes quimicos 0 carcinégenos, reduccién de las lesiones pre-malignas tales como la anemia perniciosa y la gastritis crénica, y por tiltimo cambios sociales en los factores alimenticios. También se ha sefialado la alta incidencia de tilcera gistrica y gastritis cré- nica en Japon y Chile, y en otras regiones en donde es frecuente el cancer del estémago, por ejemplo Finlandia y Escandinavia y se sabe que en estos paises se consumen grandes cantidades de pescado ahumado, y por ultimo se insiste en la menor incidencia de cancer gastrico debida al tratamiento més activo y enérgico en contra de la tilcera gastrica y de la gastritis crénica. Patogenia Se insiste modernamente en tres factores fundamentales que son: las alteraciones de la mucosa gistrica, en algunos aspectos epide- miolégicos y por ultimo en modificaciones de los componentes ce- Julares. Alteraciones de la mucosa gdstrica. Se ha dicho que el cancer del estémago no se desarrolla sobre una mucosa normal, y que es necesario una atrofia de dicha capa, o bien una gastritis atréfica, para que se produzca dicho cancer; como se sabe, la gastritis atréfica se acompaiia de hipoclorhidria o aclorhidria. Por otra parte se ha visto que una serie de lesiones que pueden degenerar en cancer 20 Escaneado con CamScannertales como Ia tlcera gistrica, los pélipos géstricos y la anemia pet- niciosa, se seompatan en menor grado de una gastritis atréfica con una depresién de la acidez gistrica. Observaciones epidemioldgicas 1. Existe una mayor incidencia del cancer gastrico en Japén, Chile, etc. 2. El estatus social de los pueblos, pudiera ser implicado en la patogenia y se ha dicho que la incidencia del cancer gastricto estd en relacién inversa con el estatus socio-econémico de los pueblos. 3. La evidencia de que la dieta es un factor predisponente en el desarrollo del cancer gastrico, es circunstancial, se piensa que en los pueblos en donde se tiene la costumbre de comer alimentos y bebidas muy calientes, tales como el té y el café, tiene una mayor incidencia de cancer del eséfago y del estémago. Hay estudios expe- rimentales que demuestran Ja accién carcinogenética de las grasas super calentadas. Algunos autores han especulado sobre la accién de los alimentos calientes como factor carcinogenético, y tratan de explicar su accién mediante cinco factores: 1. Por accién directa, o bien por alteracién celular. 2. Actuando como un factor co-carcinogenético. 83. Determinando lesiones irritativas y de gastritis. 4, Disminuyendo la barrera de la mucosa normal del estémago y permitiendo la entrada de factores carcinogenéticos alimenticios. 5. Se ha visto que los pueblos que consumen alcohol en cantidades excesivas, la incidencia del cancer géstrico es alta. De igual manera se ha citado la accién del tabaco como factor irritante del tracto gastro-intestinal. ambién acerca de la accién del 3-4 benzo-pireno, Se especula ti 3-4 benz jones de carbén bituminoso. que se forma cuando se queman porci Herencia No se sabe muy bien el aspecto de la herencia en el cancer gastrico, sin embargo, hay trabajos estadisticos que sefialan que parientes o en familias, la incidencia del cancer gastrico es mayor. Haciendo estudios comparativos, se encuentran hasta un 30% de incidencia de cancer gistrico en familiares y en cambio un 5 a 7% en sujetos que no son familiares, este es un aspecto que esta inti- mamente ligado a los fendmenos genéticos modernos, problemas de ‘orden cromosémico y en relacién con el dcido ribonucleico y desoxi- tibonucleico. En resumen, son fendmenos de orden genético, por alteraciones cromosémicas en relacién con el contenido de Acido nu- cleico, desoxiribonucleico y ribonucleico de las células. ai Escaneado con CamScannerCifras porcentuales de las posibles factores precursores del céncer gdstrico Aclorhidria y céncer gistrico: 65%, gastritis crénica atréfica y cancer gastrico: de 30 a 90%, Anemia perniciosa y cancer gastrico: 10 a 22%, Ulcera gastrica y cincer gastrico: 5 a 15%, Pélipos adeno- matosos y cincer gistrico: 22%. Grupo A y cdncer gdstrico. Algunos autores reportan la coincidencia del grupo A y el cancer gistrico, y trabajos realizados en escala internacional, dan una coincidencia que pasa del 7%, entre el grupo A y el cancer gistrico. Uleera gdstrica benigna versus tilcera gdstrica maligna. El diag- néstico diferencial es de gran interés para el tratamiento. La mayor parte de los patélogos estan de acuerdo que la degeneracién maligna de la tlcera gistrica es infrecuente y que las pruebas al respecto son insuficientes. Se trataria en realidad de neoplasias que semejan una tlcera gastrica. La diferenciacién se hace en base a lo siguiente: Historia clinica integral. Estudios radioldgicos que se repiten las veces que sean necesarios. EI anilisis del jugo gastrico. La aclorhidria hace sospechar la malignidad de la lesién gastrica. La gastroscopia juega un papel importante en la evaluacién diagnéstica. La fibroscopia, la biopsia gistrica y la citologia exfoliativa, sumi- nistran en ocasiones datos muy valiosos. Si con los procedimientos citados, persiste duda en el diagnéstico, se indica al paciente un régimen antiulceroso muy estricto y reeva- luacién clinica a Tas dos semanas. En casos de lesién benigna, se observa que la ilcera cicatriza en el 50 por ciento; si no hay cicatrizacién o es muy lenta en las dos semanas, es casi seguro que la lesién es maligna. Es importante recordar que la cicatrizacién completa de una tilcera benigna, con régimen y tratamiento bien conducido y observado, no se hace nunca antes de seis semanas. Se sospecha malignizacién en: 1, Ulceras que no cicatrizan a pesar del tratamiento médico en dos a seis semanas. 2. Las tlceras recidivantes. 8. Procesos ulcerosos por encima de cuarenta afios. 4. Las tlceras situadas en gran curva. caras y fondo gistrico. Anatomia patoldégica Presentamos la clasificacin de Borrmann, Tipo I: carcinoma polipoide, representa el 8 a 10% de los carcinomas gastricos, crecen dentro de la luz del est6mago, invaden las 22. Escaneado con CamScannercapas gastricas y dan metéstasis mds tardfamente, se acompafian invariablemente de aclorhidria. Tipo Il: carcinoma ulcerado localizado, representa aproximadamente del 8 al 15% de los tumores géstricos; a veces la ulceracién es pequefia y trae cierta confusién con las dilceras gdstricas benignas. Tipo If: carcinoma ulcerado invasivo; este tipo de carcinoma, infiltra mds allé de la ttnica mucosa, mds del 60% de los carcinomas operados son de este tipo. Tipo 1V: carcinoma infiltrante, esta forma puede a su vez ser dividida en tres tipos: 1. carcinoma infiltrante superficial; 2. carcinoma difuso; y 3. linitis plastica. El carcinoma infiltrante superficial representa el 8% de los carcinomas gistricos, en un 80% de casos estdn asociados con una gastritis cronica o una ‘ilcera péptica, en esos casos Ia tlcera no presenta caracteres de cdncer, sin embargo el cdncer est4 presente en la mucosa cerca de la ulcera y crece fuera de la tlcera, infiltrando la tunica mucosa y submucosa. Apa- rentemente el desarrollo maligno depende de miltiples focos de la mucosa que se expanden sobre la misma mucosa y sobre la submucosa, Linitis pldstica. Es una forma infrecuente de cancer infiltrativo, y se caracteriza por una intensa reaccién fibroplastica en respuesta a Ia infiltracién de las ttinicas sub-mucosas y muscular del estémago por las células tumorales, la reaccién fibroplistica o fibrosis es tan extensa que se hace a veces dificil localizar las células cancerosas desde el punto de vista histopatolégico. El estémago aparece en forma de J, alargado, engrosado. Carcinoma infiltrante difuso. Como su nombre lo indica invade todas las capas del est6mago, y es una forma mis frecuente que las otras variedades ya sefialadas, Este tumor se extiende en todas di- recciones, el pronéstico es sombrio, se disemina rdpidamente por via linfatica y hematégena y la mayorfa de ellos son pricticamente inoperables en la Japaratomfa exploradora. Desde el punto de vista histolégico, los tipos mas frecuentes son el adenocarcinoma, el adenocarcinoma mucinoso o gelatinoso, y el carcinoma de células escamosas, que es un tumor realmente taro y cuando existe, se desarrolla sobre areas de metaplasia escamosa en el estémago. Evolucién El tumor tiende a crecer, a invadir las capas del est6mago, el cardias y rara.vez invade el duodeno. Algunos autores, sin embargo, sefialan la invasién a la primera porcién del duodeno hasta un 43% de casos, luego el tumor puede dar metéstasis al circulo de ganglios peri-gistricos (Fig. 3), a los ganglios que rodean a la 23 Escaneado con CamScannerFig. 3. Invasién linfatica regional del cinger gistrico. arteria esplénica y a los ganglios del hileo-hepitico, después puede sembrarse la lesion en los ganglios para-adrticos, en los ganglios me- diastinales y supra-claviculares; ademas el tumor puede generalizarse por via hematica, la metastasis hepatica es muy frecuente, también las metastasis pulmonares, por tltimo pucden existir metastasis pe- ritoncales y metistasis en ovarios, dando los Hamados tumores de Krukenberg. Algunos autores consideran tres estadios. Estadio A, tumor localizado al estomago sin metastasis. Estadio B. cuando existen metistasis resecables. Estadio C, con metastasis a distancia y no resecables, Fstudio clinico podemos considerar cuatro for- Signiendo a los autores franceses pseudo-ulcerosa, formas mas clinicas que son: forma clisica, forma dispépticas y formas larvadas 0 latentes, Se trata las mds de las veces de un sujeto por ia, marcada Forma clasica. encima de Ja cuarta década, que presenta inapetenci: pérdida de peso, aversién por habitos hasta entonces inveterados ¢o- mo tabiquicos 0 a determinados alimentos, acusa astenia, refiere molestias mis que dolor, de localizacion en hemi-abdomen superior en el epigastrio, que se presenta en forma caprichosa, sin tener rela~ cién alguna con la ingestién de alimento: el dolor se va intensifi- cando dia a dia y hace necesario el uso de medicamentos a> tidlgicos. Al examen fisico es factible palpar una masa gigante de mayor 0 menor movilidad, la mas de las veces fija por Ja invasion neoplisica de las estructuras circundantes, en ocasiones se observ 24 Escaneado con CamScanner; F avo o telangiest’siC® jy re el ombligo prominente, duro, congestive °F tumor hacia 9 4 lo planos profundos, mostrando la difusi clara un Oda, Phiticel, en otres casos se puede palpar en FOTN lar szquierda, infAtico indurado, a nivel de Ja regién SUI vi es; 105 exame! Gel 3 axilaress iorado el nédulo de Troissier o a nivel de los huecos 27 etel ‘crO° hematolégicos ratifican el aspecto anémico, pajize Yigs veces micr 0 las mas dimenta paciente, mostrando una anemia de tip ada de Citica y una elevacién mis 0 menos pronunc sdsica pabitual cién globular. La forma descrita es la forma clistosotros 8 i ‘ente Hegan a 08°. ica eS nuestros hospitales que Jamentablem e terapia qu gia estado tal de evolucién y de difusién que la mds de las veces inoperante. ie Forma pseudo-ulcerosa. En esta forma el cancer Ba cera meda en todos sus aspectos la sintomatologia descrita para “resenta gastroduodenal, con su ritmo de tres y cuatro tiempos eh aed ademas pirosis, eructos, regurgitaciones, crisis y acalmias Fitualess imposible identificar esta forma de cdncer por Jos medios habitus et fen estos casos con relativa frecuencia los médicos generales ins ; él astroduodenal benigna, yen una terapia adecuada para una cera ge dena bee permitiendo al cdncer avanzar peligrosamente, e radiolégico hubiese logrado identificar el proceso y autorizar al clinico para indicar una terapia quirirgica a tiempo. Existen aun formas con cuadros de hematemesis o de ‘melenas mantenidas y hasta casos de perforacién que son absolutamente indistinguibles de los con- Gicionados por la iilcera gastroduodenal. Formas dispépticas. El cdncer géstrico dentro de su polimorfis- mo, puede presentar manifestaciones miiltiples, remedando no sélo como hemos ya descrito la tlcera fastrduodenal, sino a todas las enfermedades orgdnicas o funcionales que asientan en segmentos varios del tracto gastrointestinal. Existen pacientes que se presentan con una sintomatologia absolutamente superponible a los casos de Gapepsia biliar, dispepsia flatulenta, eructos, distension abdominal, sensacion de boca amarga, intolerancia a los alimentos grasos; en ue sTslinico mas avezado es incapaz, de identificar el cdncer "edstrlc a menos que realice un estudio radiolégico rutinario del a) 7 a menos Gavalmente remeda procesos entéricos, como es el pen digestive sea gastrogena, condicionada por el estado hipo-péptico de te gaimente acompafa al cincer géstrico, el cual determine aue Sigestion insuficiente de las proteinas y consecuencial ae una digestion Jide mayor o menor intensidad. Es perentarie wea ct cade iar tanto, ante toda manifestacién minima d torio para el peso, de fuerza, de apetito, de fatigabilidad, de dis le pérdida de Murer tipo, diarrea, ete,, practicar un estudio exhan: epsia de cual- del Haste gastrointestinal, fbeneads siempre, a Noe radiolégico esas manifestaciones miltiples,, pu : le sas manifestaciones iples, puede estar el c4ncer gastrico, is de Formas larvadas o latentes. Aparte de los aspecto; Ss existen formas de evolucién sorda o silente en las ya descritos, que el clinico 25 Escaneado con CamScannerimds prolijo y suspicaz es incapaz de sospechar un cancer gastrico en plena evolucion, y que solamente es puesto en evidencia por una exploracién radiolégica fortuita, una Japarotomia exploradora y hasta en ocasiones es hallazgo de autopsia; sin embargo es posible que un interrogatorio bien conducido, demuestre cierto grado de anorexia, pérdida de peso y de fuerza, abulia, aversion por el tabaco y por determinados alimentos. En enfermos que no acusen manifestaciones digestivas, son justamente estos signos de inicio, los que deben obligar al clinico a practicar la exploracién radiolégica rutinaria-en todos los pacientes que lo manifiesten. Cuando nos encon- tramos ante la forma clasica del cincer gastrico, el diagnéstico clinico es facil de establecer, siendo las exploraciones complementa- rias: radiologia, endoscopia, quimismo gastrico, citologia exfoliativa, etc., métodos de ratificacién de una presuncién clinica bien cimen- tada; por el contrario, en las formas que podriamos llamar atipicas, estos métodos pueden’ facilitar hallazgos a veces inesperados, Es por estas razones que siempre el clinico ha de recurrir a las exploraciones pertinentes para rectificar o ratificar la impresién clinica inicial; entre estas exploraciones juega papel preeminente la radiologia gastrica que segiin el consenso general, incluso de endoscopistas, es el método de eleccién para el despistaje y diagnéstico del céncer gastrico, ocupandonos por tanto de ella en primer lugar entre los mé- todos exploratorios complementarios. Diagndstico radioldgico del cdncer gastrico Para hacer mis objetiva y didactica esta exposicién, debemos considerar las siguientes formas radiolégicas del cancer gastrico en- focando especificamente sus caracteristicas morfolégicas (Figs. 4 a 9): 1. Formas tumorales o vegetantes. 2. Formas ulceradas. 3. Formas infiltradas. Formas tumorales o vegetantes. Es facil comprender que si existe una excrecencia o tumor de mayor 6 menor tamafo en cualquier parte de la pared gastrica, que se adentre por asi decirlo en mayor o menor grado, dentro de la cavidad del érgano, al ser plenificada ésta por sustancias radio-opacas, la excrecencia o tumor determine una imagen de defecto en la silueta gistrica, denominada en lenguaje radiolégico imagen de defecto, de relleno o imagen lacunar, que no es sino el exponente radiolégico de la ocupacién de espacio determinado por el tumor dentro de la cavidad gastrica, cuando estas imagenes lacunares 0 defectos de relleno, son de loca- lizacién yuxta-orificial antro-gastrica o en regién pre-pilérica por ejemplo, determinan verdaderas imdgenes de amputacién de la silueta gstrica con la siguiente dilatacién del segmento gistrico que la precede. 26 Escaneado con CamScannerFig. 4. Nicho neoplisico. Formas ulceradas. En relacién con las tlceras gastricas cuyo exponente radiolégico es el nicho, determinado por la plenificacién o relleno de la lesin ulcerativa, por la sustancia radio-opaca, existen criterios miltiples acerca de su cardcter de benignidad o de malignidad. De acuerdo con el criterio clisico, la morfologia, la to- pograffa y el tamafio de la lesién, podrian determinar con cierta seguridad el cardcter benigno o maligno de la misma, asi se esta- blecfa que los nichos de pequefio o mediano tamafio, de fondo regular, salientes de Ia silueta gdstrica, ubicados sobre porcién vertical de pequefia curva, eran las mas de las veces benignas; por el contrario las tlceras de gran tamafio, de fondo irregular, sobre todo las encontradas fuera de la silueta gastrica, con halo o rodete circun- dante y ubicadas sobre porcién horizontal de pequefia curva o sobre gran curva, se consideraban las mds de las veces como malignas. En realidad no existe caracteristica alguna especifica, que permita establecer un diagnéstico radioldgico estricto de benignidad 0 malignidad. En presencia de un nicho ulceroso de la pared gistrica, creemos que s6lo la prueba terapéutica puede ser valedera para tal fin. Consideramos los siguientes puntos a establecer: 1, Todo nicho ulceroso debe ser tratado médicamente con ré- gimen dietético estricto, medicacién anticolinérgica, protectora de mucosa y antidcida, en un lapso de 10 a 15 dias. 2. Si-se logra mejorfa clinica y radiolégica, se debe mantener la terapia médica hasta lograr, no solo la desaparicién de la sintomatologia clinica, sino la desaparicién total de los signos radiolégicos de la lesién ulcerosa. 3. Por el contrario, toda tilcera que no responda a la terapia médica en forma favorable, en el periodo inicial de terapia, debe ser tratada quirirgicamente y con amplia exéresis. Este criterio de 7 Escaneado con CamScannerla pricba terapéutica, no invalida en forma absolata Jas apreciacio, nes clisicas expuestas al comlenzo y consideramos que se debe imantencr wn concopto de que toda ‘lcera encontrada: con rodevs Inatwinal de gran tunaiw, de forma irregular y ubicada en gran curva o region propilinica debe ser (ratada y observada con excesiva cautola, ya que las mis do lay veces, os tina tileera maligna, pero fa ver aconsojamos gran precaucién on la evaluacién de pequefios nichos de pequena curva, de fondo regular que en ciertas ocasiones ados, con manifiestas carac- comicnzo. distra resultan cineeres de teristicas do benignidad. Formas infiltradas. Vstando Ja pared gistrica constituida por una mucost, muscular y submucosa, Uinieas submusculares y serosas, y teniendo la caracteristica de ser francamente clastica y distensible, Fig. 5. Ulcera gistrica benigna. es facil comprender que cualquier proceso que infiltre In pared gistrica, determine de acuerdo con su extensidn, localizada o difust 28 Escaneado con CamScannerextensa de rigidez que contrasta con la al flexibilidad y distensibilidad de Ja pared gastrica, asi como teristicas mucosogrificas Labituales; estas formas de infiltracion se dividen en formas infiltrantes localizadas y formas infillrantes difusas. Las formas infiltrantes localizad: esponden a infiltraciones segmentar la pared gastrica, desde Ia simple rigidez en una zona delimitada de las curvas, con det ncién de la peristaltica, acompaiiada o no de alteraciones de eontorno de la silueta gistrica, hasta zonas de estenosis segmentarias en forma de segmentos tubulares rigidos, de mayor 0 menor extension, sin pli gues mucosos, absolutamente inmutables ante la mds activa peri talsis del segmento supra estendtico, una zona mits 0 meno! Fig. 6. Uleera gastrica maligna. Formas difusas, Estas corresponden a las Tlamadas linitis plis- ticas y estén representadas por infiltracién masiva del estomago que se transforma en tubo rigido, de cardias a piloro, con ausencia total del'pliegue mucoso y de peristiltica gastrica y con vaciamiento extremadamente rapido; exponente este Ultimo de la incontinencia pilérica determinada por la infiltracién tumoral. 29 Escaneado con CamScannerModernamente la cinefluorofotografia ha permtido obtener img. genes amplificadas del tracto gastrointestinal y al mismo tiempo ver el movimiento de las paredes del érgano. En esta forma es posible obtener imdgenes que permitan un diagnéstico precoz de la lesién gastrica, que pudiera pasar desapercibida por los métodos corrientes radiolégicos; y sin lugar a dudas la cinefluorofotografia ha intro- ducido una nueva dimensién dentro del examen radiolégico del tracto gastrointestinal en el diagndstico del cancer in situ. La gastroscopia en el diagndstico del cancer gdstrico Es un método de identificacién de las lesiones ubicadas en las zonas al alcance de este método exploratorio. Es importante anotar que existen zonas ciegas a la exploracién gastroscopica, como son: Ja regién del techo gastrico, la porcién antral o prepilérica de la pequefia curva y ciertas zonas de la pared posterior, que por razones 6pticas y de posicién, son inaccesibles al procedimiento. Segin el doctor Zerpa se utiliza la gastroscopia como método complementario a la exploracién radiolégica, siendo siempre precedida en forma rutinaria de una exploracién radiolégica prolija. Modernamente con los gastroscopios flexibles, los Jlamados fibroscopios, es posible obtener la imagen visual de las zonas negativas anteriormente citadas. Es de interés anotar que modernamente combinando la exploracién Fig. 7. Carcinoma infiltrante de pequeiia curva, Rigidez segmentaria. Escaneado con CamScannericos, es posible obtener endocbpica con lox proved) evhucibn del proceso con una serie de tndge el tratamiento mé Dews el punto de vista clésica es posible obtener las siguientes indy x 1, La forma tu de Ia pared gastric ficie irregular, de tamatin mucosa normal o m4 ccasiones sangrantes, 2. Uleera care friable, de fondo confunden ins bordes bien defi lesion, obvervados en las Glee nora able, preventa pecto de la th trombpicas on el oral 0 4 color m4s plido que ¢] de la forma de coliflor y en tosa con formas ulcerosas de tamafio va- ‘0 bien definidos que s¢ con la mucosa sana, contrastando con los antes, convergentes de pliegues hacia la » benignas presentan como masas tumorales de ido wleera craterilormes, que recuer- era carcinomatosa, 9 erateres con granula- os de exudado necrético. aquecino, de bordes dan el as ciones sangrantes 0 Ile a Escaneado con CamScanner4. Formas infiltradas localizadas, se caracterizan por zonas de variable extension, de aspecto granulomatoso e inmutal les a la mas activa de las ondas peristilticas; cuando es circunferencial aparece como una reduccién manifiesta de la cavidad gastrica, Las formas infiltrantes difusas o linitis plastica, son imposibles de evaluar desde el punto de vista gastroscépico, ya que en estos casos, dada la infiltracion total del organo es imposible obtener la distensién gastrica por insuflacién necesaria para obtener Ja distancia requerida en la adecuada visualizacin de la pared gastrica. El quimismo gdstrico en el diagnéstico del cancer del estémago Desde el punto de vista estadistico, se considera que 2/3 de los pacientes con cancer gastrico, presentan aclorhidria; es el consenso general, que la evaluacién de la clothidria en funcién del diagnéstico Hel cancer, debe ser verificada previo agotamiento de la capacidad de las glindulas clorhidropépticas al estimulo de histamina, consi- derando toda aclorhidria histaminoresistente, o ausencia de Acido clorhidrico libre al estimulo de la histamina, como dato corrobora- dor de un cancer gistrico pre-establecido o sospechado por evolucién clinica o radiolégica. En el Instituto Oncolégico “Luis Razetti”, el doctor Zerpa uso durante mucho tiempo la prueba del Diagnex que no requiere la intubacién gastrica, ya que se trata de una resina de intercambio iénico asociado a un colorante y a la cafeina como estimulante, que permite la eliminacién por las orinas, del colorante en mayor © menor grado de acuerdo con el tenor de acido clorhidrico libre en el jugo gastrico. Su experiencia le permite acreditar esta prueba como Util en la evaluacién cualitativa de la presencia de dcido clorhidrico en funcién de diagnéstico panordmico del cancer gastrico. En todo caso una aclorhidria absoluta permite corroborar la im- presién clinico-radiolégica de cdncer gastrico; por el contrario una normo o hiperclorhidria no lo descarta. Es importante anotar la necesidad de la biopsia de la mucosa gastrica a través de los gastroscopios flexibles modernos, o bien el cepillado gastrico para obtener material con el fin de realizar una citologia exfoliativa, Es importante tomar hasta diez muestras. Citologia exfoliativa en el diagndstico del cancer gdstrico Aplicando las técnicas origi i i do las | ginales preconizadas por Papanicolau para el diagnéstico del cancer del cuello uterino, or medio. del ‘amen citolégico del material obtenido, se ha logrado con relative éxito el diagnéstico del edn i i f cer gastrico en caso iologia y a endagcopia no, eran concluyentes. sen, ane, 8 eee fencion i i: écni i gies chtencién del material se realiza por téenicas diversas: lavado ‘ones carbonatadas, asociadas o no a sustancias 32 Escaneado con CamScannermucoliticas, Alevaire por ejemplo; balones abrasivos o por cepillado intragistrico, este altimo método es el ms utilizado hoy en dia empleando el cepillo de Ayr. Los resultados son disimiles segan las diferentes estadisticas; lo cierto del caso es que, un resultado informado como positive, reportado por un citdlogo experimentado es concluyente ante una sospecha clinico-radiolégica de cancer gas- tied. Por el contrario un resultado negative no tiene significacion alguna. Otras exploraciones. Nakayama demuestra la avidez de las cé- lulas neoplisicas gistricas por el f6sforo radioactivo. Otros autores han encontrado un aumento de la dehidrogenasa lactica en el suero sanguineo. El test de la fluorescencia a los tetraciclinas despert6 interés al comienzo (se administran 250 mlg 3 veces al dia por 5 dias, se recoge el contenido gastrico 2 dias consecutivos y se estudia la fluorescencia con Ja Iénpara de Wood) se pens6 que las células neo-plisicas tenian avidez por las tetraciclinas, pero experiencias recientes no son confirmatorias. Antes de pasar al tratamiento, hablemos de la importancia del diagnéstico precoz del cdncer géstrico, especialmente en las formas asintomaticas; se sabe muy bien que el cancer del estmago pre- Senta sintomas varios, inespecificos, por otra parte es probable que el cancer cuando se diagnostique ya tenga cierto tiempo de evo- lucién y es clinicamente incurable, desde e] punto de vista quirtr- gico, En un esfuerzo por realizar un diagnéstico precoz del cancer Fig. 9, Imagen de amputacién del piloro. 33 Escaneado con CamScannergAstrico y@ ha sugoride Ia idea de hacer eximenes radiolégicos gas. trointeathiabley on xetle y aunque esta técnica es realmente Util y efeotiva en el diagnéstico de las afecciones pulmonares asintomd. Heas, ain embargo desde ol punto de vista gastrointestinal, no se obtionon los mixmos resultados; por otra parte es un procedimiento que toma ciorto Hempo y cuestt dinero si se va a realizar en serie, tal cual como xe practican las radioscopias pulmonares; sin embargo, Tay algunas esenclas, patticularmente en Japon, que practican ostndios radioligicos en serie en pacientes asintomiticos totalmen. toy han deseubierto una proporeién relativamente importante de cucinoma gyistrico, ulrededor de un 5 a 6%, Hay un trabajo en ‘ol cual citan casi §,000 oxdimenes de rutina gastrointestinales en puciontes por encima de 40 anos y_ no encuentran esta proporcién tin alta sonalada por Nakayama, Sélo presentan 5 cdnceres y 6 polipos istricos, Tratamiento det carcinoma del estdmago La extirpacién amplia del tumor en continuidad con las. vias linfiticas perigistricas es cl tinico procedimiento que puede ofrecer alyuna esperanza en la curacion del carcinoma del estomago; hasta el tiempo presento 3 métodos curativos se han preconizado y son: 1, La gastrectomfa subtotal radical (Fig. 10). 2. Gastrectomia total. 3. Gastrectomia tot © subtotal ra BILLOOTH ButgorHD | Roux-y al_ampliada. weer, figs on we sHocwawea | “Wits Bours Monsey FinsTegce | Balfour | Hormeistea} peau JAgOuL ay Fig. 10. Diferentes s de anastomosis | i 4 stomosis luego de pastrectomi - tl tipo Polyay el apo Holmelscce ‘a mis wise 1 Escaneado con CamScannerLa eleccién del procedimiento depende particularmente de la localizacién del tumor y de la extensién perigdstrica hacia las zonas vecinas y los ganglios adyacentes. Tanto en la gastrectomfa subtotal como en la gastrectomia total radical es necesario extirpar el gran epiplén, los ganglios de la regién subpildrica y el bazo, En la gastrectomia total radical ampliada, es necesario extirpar ademas la cola y el cuerpo del pancreas, con el fin de remover los ganglios que estan situados en el borde superior y en la cara posterior del pancreas. A partir de 1966 se recomienda ademas extirpar la primera porcién del duodeno, visto de que en estudios recientes se ha demostrado que entre el 25 y el 80% de los carcinomas gistricos invaden el piloro mas alla de esta zona. La mayoria de los autores estén de acuerdo de que en el carcinoma de la porcién distal del estomago la inter- vencién a realizar es la gastrectomia subtotal radical. Cuando el carcinoma esta situado en otro sitio, la intervencién a practicar seria la gastrectomia total radical, extirpando la primera porcién del duodeno. Es importante realizar una biopsia extempo- ranea de los fragmentos remanentes en estmago y en duodeno con el fin de investigar si existe lesion carcinomatosa en sus bordes, Se debe practicar la esplenectomia de rutina en los casos de tumores gastricos localizados en el tercio medio y en el tercio superior. Otros autores la hacen solamente en forma electiva en los tumores del antro pilérico. Nosotros somos partidarios de practicar en todo caso de tumor gastrico, cualquiera que sea su localizacién, la esplenectomia porque en esa forma estamos seguros de haber extirpado los ganglios que estan situados en la porcién distal de la arteria esplénica. Datos estadisticos Mortalidad operatoria: por gastrectomfa total radical ampliada mas o menos 15%. Mortalidad operatoria en gastrectomia total radical m4s 0 menos 6% y en gastrectom{a subtotal radical mds o menos 3%. Mortalidad tardia: en casos aparentemente rescatables desde el punto de vista quirirgico. Porcentaje de sobrevida a los 5 afios en la gastrectomia total radical o total radical ampliada, apenas un 5 a 6%. En cambio en la gastrectomia subtotal radical, el porcentaje de sobrevida ha mejorado notablemente en los iltimos 10 afios, en forma tal que antiguamente solamente habian 4 a 5% de pacientes vives operados en Jos 5 afios. Hoy en dia este porcentaje de sobrevida pasa del 20%, En el carcinoma in situ la sobrevida pasa del 80%. 35 Escaneado con CamScannerCriterio de inoperabilidad Se citan los siguientes: 1. Metistasis linfittions a distancit claviculares, ete. es Eile 2, Motistasis intraperitonealos, imotist is uae sis hepiiticas, ascitis, metastasis yeas, ole, St exit n motistasis linfiiticas, cutdineas 0 tumbilicales bien seas, es preferible bajo anestesia general o local, tornar una Bfopaia pretension y_ percatarnos si cnt realidad existe Ml Te sis de un carcinoma aslrico, porque en, estas condiciones no hay el menor chance dle cureién por la cirugl total aducen las siguientes yor ejomplo: ganglios supra. los, motistas iulen ampliag do a gastrectomfa Los_ partidari razones: 1. Que el carci mas alli de lo que a trae como consecuencl 2, El hecho de que Ia Jidad con In reseccién amp! noma de estémago se propag intramuralmente imple vista podemos apreciat, lo cual la recidiva del muiién gastrico. strectomia subtotal no cumple a caba- lia de la via linfatica. Los adversarios a la gastrectomia total responden: 1. Que la reseccién de los linfiticos es perfectamente posible aun con una gastrectomfa subtotal. 2. Que las recidivas del muiiin se producen solo raramente asi como légicamente Ia extensidn submucosa, también se produce en otras oportunidades. 3. Consideran problemético que los casos de recidivas pudiesen curarse por la reseccién total sistemdtica. Sin embargo, la gastrectomia total estarfa indicada: a) en Ia linitis plastic b) en el linfosarcoma difuso; 8) en Js earcinomas que ereeen hacia el eidlas los carcinomas del piloro con metistasis alta: i ¢ n ‘istasis altas, a nivel del tercio superior del estémago; ee a en los pélipos miltiples malignos; 3 en pacientes con tumores en la mitad proximal del estémago: ype Se cates del rate, ya sean primarios o recidivantes, 1a xista i i i tenttal del eaten istan lesiones situadas en Ja porcién Se pueden i ' liativas cuando teenten en el carcinoma gistrico, gastrectomias pa- tals cube enicamente sea posible extrpar el érgano en forma de dolor, de h 4 ile se aqueje de sintoma i hemorragia y de intoxicacién hneoplisicn de estenosis, 36 Escaneado con CamScannerRadioterapia en el tratamiento del carcinoma gdstrico auger Zep general se puede decir que les, denocarcinamas glan- julares del estomago, son resistentes a las radiaciones, sin embargo, modernamente so han utilizado dosis de 3,000 a 4.000 Rads solas ° asociadas con 5-Fluoracilo y se han obtenido remisiones en cuanto al tamafio del tumor, incluso se han visto casos en Jos cuales se hha practicado una laparotomia exploradora y se ha declarado el caso inextirpable, se ha procedido posteriormente a la irradiacién gistrica y al cabo de mes a mes y medio, de terminado el proceso radiante, se han reoperado los pacientes y se ha podido practicar la extirpacién gastrica. E] Leyomiosarcoma del estémago, en cambio el linfosarcoma es radiose! coma es preferible practicar la gastrectomia tot realizar a irradiacién del abdomen superior. es resistente a las radiaciones, snsitivo. En casos de linfosar- tal y posteriormente Quimioterapia en el tratamiento del céncer del estémago £] antimetabolito denominado 5-FU-Fluoracilo es el agente qui- mioterépico de eleccién en el tratamiento del carcinoma gastrico, podemos decir que aproximadamente el 20% de pacientes decla- rados inoperables e incurables, reciben algin beneficio subjetivo u objetivo con esta droga. ‘Hemos usado hasta el presente la siguiente técnica con resultados més o menos alentadores: Desde el rimero hasta el quinto dia se taministra al paciente 15 mlgs por kilogramo de peso, maximo 1 mnlgs por dia, diluidos en 250 cc de una solucién fsoténica glucosada que se debe inyectar en un periodo de una o dos horas, luego hasta el dia décimo se administra la mitad de la dosis, o sea, 7,5 migs por kilogramo de peso y por dia, si aparecen algunos de los sintomas siguientes: nduseas, ‘vémitos, diarrea, estomatitis, alopecia, reacciones swaneas, Icucopenia por debajo de 3.000, plaquetopenia por debajo de 100.000, debe suspendese el tratamiento. Otra dosis puede admi- fiistrarse el 2°, el 3° y hasta el 4? mes, pero inyectando solamente Tiante 10 dias 7.0 mlgs por kilogramo de peso diariamente, Otras drogas tales como el Clorambucil, la Ciclofosfamida, la Thio-Thepa y la Mostaza_ Nitrogena robablemente con las da, se han usado, pt n mismas posibilidades de efectividad y de reacciones t6xicas. Segunda visién operatoria. | Se debe a Wangesteen la idea de reo- perar sistematicamente a todos los pacientes intervenidos 6 meses Petes por neoplasia de colon o estémago y de realizar en esta segunda fitervencién quirirgica Ia extirpacién mds ‘completa posible de las lesiones recidivantes tumorales. Segiin datos recientes se ha podido aumentar la supervivencia luego de 5 afios en mas de un 6% de casos. Entre las intervenciones paliativas se citan la gastrectomia simple o ampliada, la exclusién tumoral, la gastroenteroanastomosis y la ye~ 37 Escaneado con CamScanneriva esté indieada en pacientes con az, sindrome de estenosis gag. escecién y In derivacion fae, jas manifestaciones anotadas observa como los enter, incluso se hacen socialments yunostomia. La gastrectomfa pi dolor, sangramiento mis 0 menos ten tro-duiodenal y toxemia tumoral. 1 trointestinal mejoran en forma ostensible I y en la evolucién postoperatoria inmedial mos se desintoxican, aumentan de peso & aptos para la vida ciudadana, La_gastroenteroanastomo ces la intervencién que se realiza cas, siempre en tumores gistricos inoperables que se acompafian de esleniosis gistrieas lotales 0 casi tolales, que provocan vémitos per- manentes en el} paciente y que se acompanan de un cuadro de inani- cidn importante, su objetivo radica en que permite alimentar al enfermo. ‘La exelusién tumoral: se realiza muy rara vez y tiene pocas indica. ciones, estaria indicada en las neoplasins del antro pilérico muy Avanzadas, no resccables tcnicamente y que presentan la porcién superior del estémago mis o menos indemne. Pérez Carreio y colaboradores han de: de 1945, masas tumorales de naluraleza infecciosa, parecidos al cdncer gastrico, de evolucion mis 0 menos aguda, Los gérmenes penetran a través de la mucosa y determinan fendmenos de flogosis con hiperproduccién linfatica y conjuntiva y el resultado final es la neoformacién tumoral. Su identificacién clinica se hace en base a los datos siguientes: Tu- mores gistricos que evolucionan ripidamente en personas jdvenes, son dolorosos, no alteran el estado general y hay fiebre concomitan- temente. to a parti CANCER GASTRICO RECIENTES ADQUISICIONES El Dr. Augusto Diez y Colaboradores, recientemente, sefialan di- Yersos aspectos en cuanto a la etiologia, anatomia patoldgica, diagnostico y tratamiento. Se hari un resumen de los trabajos citados. Aspectos etiopatogénicos i: ha ebservade recientemente una disminucién importante del “incer gistrico en los Estados Unidos y un 2 er s paises tales como Chile, Japon, otc. eee ee _,Lesiones. premalignas. filcera benigna, pélipos ad factores genéticos, metapl: en mucosa tumoral y Kietica y activida 38 Se citan la aclorhidria, gastritis atrdfica, lenomatosos, hernia hiatal, mufién gistrico, asia intestinal, presencia de aminopeptidasa or ea en mucosa normal, dehidrogenast gl ‘4s positiva, anormalidades en la secre Escaneado con CamScannercién del moco gastrico que permite la aceién de agentes carcinoge- néticos. La accion del Helicobacter Pilory. En Ja Universidad de Coornell, en 1967, presentan un estudio inte- resante sobre las proliferaciones quinéticas de las células del tracto gastrointestinal, especialmente del esdfago, del estémago y del yeyuno, en pacientes tratados, con anemia perniciosa. Los datos histo- légicos consisten en diversos grados de atrofia gdstrica y de gastritis atréfica; estas alteraciones son consideradas como precancerosas ¢ irreversibles, atin después del tratamiento con vitamina B12. En estudios realizados en Conenhaguen en 1968, sobre un total de casi 2000 pacientes. se pudo demostrar que la incidencia de hipoclorhidria y de aclorhidria eran frecuentes en personas por debajo de 50 afios, de alli la posibilidad de la existencia de cincer gastrico en pacientes relativamente jévenes. En 1969. en la Universidad de Turki en Finlandia. estudian la presencia del antizeno snifo-cluco-nroteinado en el jueo gistrico de pacientes con gastronat{as. Hasta el presente se ha demostrado que amolias sunerficies de mucosa gistrica producen este antigeno fetal sulfo-glnco-nroteinado en estémazos neonlisicos; de allt la posibilidad de que pueda ser utilizada la dosificacién de este antireno como un signo precanceraso del cAncer gastrico. Otros autores realizan un estudio de los antisenos gastricos e intestinales en la mucosa del tracto sastro-intestinal durante los nrimeros afios de la vida y Ia senectud, Tq metanlasia y el cAncer eistrico; demostraron que en estémagos fetales la mucosa del enitelio contiene los antigenos gAstricos € intestinales: el antigeno intestinal persiste en la superficie de la mucosa después del nacimiento y durante algunos meses y luego desaparece; en cambio el antigeno gistrico persiste casi toda la vida y el estémago normal demuestra la presencia del antigeno gistrico en el epitclio superficial de la mucosa y ausencia del antigeno intestinal; probablemente como consecuencia de problemas de la senectud, de metaplasias o de neoplasias gastricas, el antigeno intestinal hace su aparicién en la mucosa gastrica cuando se presentan estos problemas, en cambio el antigeno gastrico que normalmente existe en el estémazo desaparece cuando se desarrolla una neoplasia gastrica, Valencia Parparcén en 1970, insiste sobre la gastritis como precur- sora del cAncer gastrico y otras enfermedades del estémago. Zaeguezer en 1970, expone el problema del desarrollo de cdncer gistrico en los mufiones de reseccién de tilceras gistricas, tratadas mediante la gastrectomfa subtotal. En el] Anuario de Epidemiologia y Estadfstica Vital del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de 1971, sobre un total de 46.811 muertes anuales, por causas diversas aparecen los siguientes datos: Por enfermedades del corazén: 16%, por cancer: 12%, por diarrea y enteritis: 11%, por accidentes: 7%, suicidio y homicidio: 12% tuberculosis: 2%. Entre las muertes por cdncer se anotan las siguientes cifras: cavidad bucal y faringe: 117, glindulas salivales: 19, eséfago: 182, estd- 39 Escaneado con CamScannermago: 1,230, duodeno: 6, intestino delgado: 6, intestino grueso: 175, recto sigmoides: 168, higado: 135, vias biliares: 143, pancreas: 141, laringe: 100, pulmén: 533( ete. Gkindulas mamarias: 278, cuello uteri no, 408, cuerpo uterino: 19, ovarios: 101, prdstata: 190, linfosarcomas: 109, En resumen se puede observar que la mortalidad por cancer fue en estamago de 1.250, en segundo lugar pulmén 532, en tereer lugar cuello ulerino 408, y en cuarto lugar glindulas mamarias 278. Problemas anatomopatoldgicos 1965, sefiala Ia importancia de la gastritis er tomada en cuenta por los siguientes mo- tivos: por ser la mayoria de las veces un proceso irreversible, por presentarse con manifestaciones clinicas evidentes que realmente mo- lestan al paciente; por la posibilidad de que exista alguna relacién entre gastritis atrofica y carcinoma gistrico porque la gastritis atrofica tiende a la atrofia gastrica y ésta condiciona a la anemia perniciosa, porque los tratamientos como la irradiacién y la congelacién gastrica que causan lesiones parecidas a la gastritis atréfica, deben ser estudiados por sus efectos secundarios si tomamos en cuenta los datos antes sefalados entre este problema y los procesos malignos del estémago. Stemmermarn, hizo estudios comparativos en epitelios gastricos neoplisicos y no neoplisicos en 1967, mediante el microscopio elec- trénico, con el fin de demostrar en sujetos normales y en neoplasias gastricas, el papel de Ja metaplasia intestinal en la histogénesis del cAncer gastrico. Demostraron metaplasia intestinal en estémagos neoplisicos en 98% y en estémagos benignos en 44%, las glindulas metaplisicas fueron hiperplisicas en 88% de tumores malignos y en 12% de estémagos aparentemente sin lesiones. Otros autores sefialan que Ja naturaleza premaligna de Ja metaplasia en ausencia de problemas anaplisicos, no puede asegurarse hoy en dia mediante el microscopio electrénico; ademas se ha puesto de manifiesto, que las figuras mitéticas de las celulas del carcinoma gastrico, presentan Acidos hiaminicos y Acidos fenilhidract- nicos. La presencia de las aminopcptidasas y de las fosfatasas alealinas pueden hacer pensar que el cancer se ha desarrollado sobre células metaplisicas intestinales. Chang Yichng, en 1967, describe Ia técnica de Ja diseccién mi- croscépica a través de la gastroendoscopia, con el fin de demostrar alteraciones de la mucosa gistrica; y dice que este método constituyé un procedimiento de especial interés en el diagnéstico diferencial de las lesiones benignas y de las lesiones malignas. José A. Ortega y Arturo Michelena en 1967, refieren que en estudios spmiientivos entre biopsia gastrica y secrecién gistrica con estimu- hisesiigteos poe eae una estrecha correlacién entre los hallazgos Wistolégicos y-Ia condueta secretoria del estémago. La normoclorhi- asociada con una mucosa de aspecto normal o con una Valencia Parparcén en atréfica, dice que debe s 40 Escaneado con CamScannergastritis moderada; en algunos casos con gastritis crénica, severa, ftréfica. La aclorhidria basal por el contrario estuvo siempre asociada con alteraciones parenquimatosas; en el 87% las lesiones fueron severas, Dicen que la tnica manera de hacer una distincién positiva entre las dos formas de aclorhidria: moderada y severa, es mediante la biopsia de la mucosa gistrica. Rosseli, publica sus experiencias en 1968 y refiere la extensién hacia el duodeno y el eséfago; entre los tumores de la porcién proximal del estémago se encontrd que la invasién del eséfago era de un 867% de casos; y la invasion del duodeno en la parte distal de Ios tumores gastricos era de un 24%. Zaelfelder sefiala que tiltimamente se ha experimentado sobre sus~ tancias cancerigenas, sobre todo el colesterol, hormonas, y productos del metabolismo intermediario, y se ha estudiado e! papel que even- tualmente juegan diferentes factores etiolégicos combinados. Existe experiencia con la produccién de cncer gstrico por el uso de grasas sobrecalentadas; se refiere al uso de tres sustancias quimicas puras, en las citadas grasas. Salomén, refiriéndose al carcinoma metastdsico del higado, encuentra que el tumor primitivo estuvo localizado en el estémago en 35% de casos, en pulmén 12%, vesicula 11%, pancreas 5%, etc. Gapotti y colaboradores, se refieren a Ja ultraestructura de la mucosa gastrica en gastritis atrofica. La desaparicién parcial o total de las microvillosidades de los canaliculos de las células parietales en la gastritis atrofica, hasta adquirir en algunos especimenes el aspecto quistico, debe tener relacién con la funcién celular, para explicarnos Ia hiperclorhidria o aclorhidria descrita en la mayoria de los casos de gastritis atréfica y cdncer géstrico. Wood, en 1970, habla sobre la clasificacién T.N.M. en el cdncer gastrointestinal. En cuanto al estémago lo considera en 3 regiones: una regién proximal representada por el cardias, una regién central por el cuerpo y una region distal por el antro. En cuanto al tumor primario: T1: es el tumor que ocupa menos del 50% de la regi6n, T2 ocupa mas del 50% de la region, T3 ocupa dos regiones. N: son los ganglios regionales, y asi se habla de N positivos y N negativos, tomando en consideracién también que los N negativos clinicamente pueden ser positivos desde el punto de vista histolégico. M: es la diseminacién a distancia, MO: no hay diseminacién y M1 hay metastasis a distancia. Grases y colaboradores, en 1970, establecen la correlacién clinica quirirgica y anatomopatolégica en las enfermedades gastroduodena- les, y dicen que con frecuencia el diagnéstico anatomopatolégico, no se ajusta a la situacién clinico-quirirgica. El dictamen clinico no coin- cide con el diagnéstico quinirgico y anatomopatolégico en cifras osci- lantes en un 34%, 4t Escaneado con CamScannerDiagnédstico Fotografia endoscdpica en la evaluacidn diagndattea, Valonein Parparcén y colaboradores en 1965, sehalan su iimportancia, La gas. trofotografia es un_procedimiento gencillo, fell do Hlevar a eabo en las manos de un buen endoscopista, es Mn procedimiento east de Tenn on manos de yastroenterdlogos, su valor so deduce do las ventajas que representa la compara ién do una buena foto de cualquier Poa eesee imple deseripeién en palabras de Ia lesibn observada, permite ademas un mejor estudio do las. lesiones y también do cuidadosos anilisis retrospectives, su valor docente es por otra parte Sndiseutible, Valencia Parpacén en 1965 hace un an dilisis elinico, rae diologico y endoscdpico para cl diagnéstico dol carcinoma gastrico, complementado con una biopsia de ta lesion, Zaidman y Lecuna, dicen que In citologia gdstrica ha sido acepta- cdincer da ampliamente como wna técnica para ol diagndstico del feistrigd yn exclusion de procesos malignos en, offs iones del Hr even especial Ia tleera péptica benigna. El objeto de la cito- Togia debe ser el hallazgo del carcinoma superficial por cuanto In supervivencia al tratamiento quirtirgico esta en relaciin directa con la extension del tumor, tal como ha sido demostrado recientemente y conocido para otros tumores del organo. Revisando Ia literatura inter- hacional se observa, que la positividad de la citologia en casos de carcinoma comprobado, varia entre 65 y 90%. Badel Urdancta en 1966, expone sobre In cinemalogr: fia en color de las lesiones del eséfago, del eslamago y rectos jgmoides, identifi- fadas mediante la esofagoscopia, fibroscopia y rectosigmoidoscopia, Cireciendo el doble interés de proporcionar por una parte una docu- oerermatan precisa y accesible para todos, y por In otra Ta posibilidad me Tiewar rin resistro grafico de las fases que atraviesa progresivamen: te Ia lesidn tratada. J. Ocariz. en 1966. hace wn balance de su experiencia laparoscé- pica; mediante este procedimiento se comprueban los diagnésticos clinicos, sirve para el diagndstico diferencial entre procesos confun- dibles. se investigan metistasis hepaticas 0 peritoneales en cancero- s0s aistricos, se conoce el estado del higado en ciertos procesos de ascitis v del peritoneo en peritonitis tuberculosas tratadas; se estudian las hepatomesalias y permite el dingnéstico en algunos casos de dolor abdominal aando, Por otra parte mediante este procedimiento es posible la fotografia endoscdpica para obtener documentacién grifica. GColcher, presenta en 1967 la clasificacién cinegastroscépica del cancer gastrico. en la siguiente forma: Carcinoma polipoide, carcino- Fa superficial o pélipo ulcerado. dlcera carcinomatosa sin infiltracién, iter eretnonistoan.con infiltracién, infiltracién difusa, y formas 7 Valen -Rarpareén en 1968, sefiala los errores de diagnéstico en Miah ease chant ensefia que el diagnéstico de itilcera gastrica eS Pi ‘njanos, radiélogos, endoscopistas, internistas y gastto 42 Escaneado con CamScannerenterdlogos. Existe un elevado porcentaje de errores y el tratamiento es controversial. Cita datos estadisticos de incidencia de carcinoma gastrico en ulcera géstrica. en cifras variables de 1 a 20% y en pacientes tratados medicamente de 1 a 10 aftos por tilceras gastricas, encontraron carcinoma gastrico basta en un 6% de casos. _Brandborg en 1968 dice que la citologia gastrica es un método de diagnostico complementario a la radiologia y la gastroscopia. En lesiones benignas gastricas encontré que la citologia era_negativa en 98% de casos; lesiones malignas hubo positividad en 97% de casos. La citologia es de real utilidad en el estudio evolutivo de las lesiones gistricas premalignas, tales como la anemia pemiciosa, la gastritis atrofica, la aclorhidria, los pélipos gastricos, etc. Mekarakami, presenta en 1969, los progresos de la gastroscopia, de la gastrocamara y la gastrofibroscopia, haciendo especial referencia en el diagndstico precoz del carcinoma gistrico. La fibroscopia mo- derma permite 2] mismo tiempo observar lesiones, practicar una biopsia y realizar un estudio citodiagnéstico bajo visién directa. ‘Ackaerman, en 1970, comenta diversos factores etioldgicos. Existe menor incidencia en Canada y Africa, y mayor en Japén, Rusia y Chile: sefiala diversos factores, tales como la baja condicién social, la dieta inadecuada, dieta pobre en vitaminas, vegetales frescos y frutas, los snelos ricos en zine y cobre; por otra parte la presencia de un factor cancerigeno en alimentos ahumados; el 3-4 Benzopireno. Recientemente se relacionan ciertos factores genéticos: el grupo A, ‘ademas comentan otros factores tales como la anemia perniciosa la avitaminosis B12, la aclorhidria, los polipos gastricos, la gastritis y la dlcera gastrica crénica. En ulceras gastricas crénicas encuentran 7% de malignidad en la margen ulcerosa. Reuter en 1970, dice que la angiografia es un procedimiento de utiidad en el diagnéstico del cancer gastrointestinal, especialmente tn el higado y pancreas; en el estémago y colon hasta el momento es de poco valor. Terin Perdomo en 1970, presenta un estudio del carcinoma gistrico en Ja primera década del Hospital Central de Valera, y dice: “Es importante sefialar que el 39% de los pacientes tenian como an- tecedente el mascar chimé”, El chimo esté compuesto por extracto de tabaco, cuyo contenido de nicotina oscila entre 2 y 4 grs; contiene ademas sales de hierro, calcio, silice, magnesio, otasio, sodio, saca~ rosa, gincosa y otras sustancias. El profesor Nakayama a instancia fel De. Teran reporta que en las islas del Japén y la India, hay una sastancia elaborada mas o menos en Ia misma forma por los nativos, v que en jos estudios realizades encontré una gran incidencia de cincer de la cavidad oral, esdfago, y estémago. Experimentalmente sé abecaron al estudio de esta sustancia y enconiraron 25 especies cancerigenas derivadas de} producto. Oiy Tara en 1970, reporta el uso de un fibrodnodenoscopia especial, gee permite la visualizacion del duodeno ¢ incluso la realizacién de Be Escaneado con CamScanneruna pancreatografia; mediante este procedimiento, es posible la yj. sualizacion de lesiones benignas, malignas o de otra naturaleza, Valencia Parparcén recientemente, habla sobre la importancia de la endoscopia gastrica, que permite en lesiones sospechosas de carci. noma gisttico, observar las siguientes caracteristicas: rodete peri- ulceroso, depresiones marginales, estrellas defectuosas, mamelones irregulares, crestas 0 procesos prominentes, estudio de la peristaltica veeina; permite fotografias y biopsias locales y por ttimo una citologia gastroscpica. Segiin cifras nacionales ¢ internacionales, la fotografia y las biopsias locales, permiten un diagnéstico de positividad de un 88%. Rubén Coronil en 1971, actualiza el problema de esta enfermedad e insiste en el diagnéstico precoz, sefiala la posibilidad del carcinoma in situ; cita cifras nacionales e internacionalgs y refiere que la radiologia es positiva en 83%, la gastrocimara en 70% y la citologia en 81%. Los japoneses mediante la gastrocdmara-fibroscépica-olimpica, G.T.F.A,, presentan positividad de 94% y de biopsias gastricas posi- livas en 93%. Los equipos modernos de cinefluorografia televisada con intensi- ficador de imagenes y con grabaciones tipo video, permiten regresar y estudiar dichas imdgenes para un diagnéstico cuidadoso. Lesiones menores de 3 cms no pueden demostrarse sino por técnicas de doble contraste radiolégico. Reciontes adquisiciones sobre el tratamiento quirirgico del cdncer gdstrico. Existe un consenso general, de practicar la gastrectomia subtotal radical en Jos neos situados en la parte baja del estémago. En cambio cnando el neoplasma esta situado en la parte central o superior, la indicacién no puede ser otra que la gastrectomia total radical. R. Baquero Gonzalez y colaboradores en 1966, presentan un in- teresente trabajo sobre Ja gastrectomfa total con trasplante yeyunal con asa desfuncionalizada en el carcinoma gistrico; mediante este Procedimiento, se suprime el reflujo yeyuno-esofagico y ademis los mortage tienen cierto tiempo antes de llegar al duodeno, La de soo, Pst operatoria fue de 20% y la sobrevida a los 5 aiios A. Di Pag ie Clemente en 1963, estudi: 1 pacientes gastrectomizad sindrome. de Damping, dehiscencia del Ls liva en la i vera, ree Stbtrens, ea, ahaslométien, complicaciones respiratorias, esis pulmonar, evisceraciones, he, nncenela de Ins suturas, trom- ian las complicaciones ocu- los;_sefialan entre otras: el mufién duodenal, diarrea se- 44 Escaneado con CamScannerCobalto-terapia en el preoperatorlo dal edneer gdstrico uelle Valet y calaboradores, en 1967, pi fan su experiencia; " a r os trabajos do Nakayama, administran una dosis total de 8.000 U a razén do 200 U do radiacién por dia y luego operan a las tres o cuatro semanas. La accion de la terapia Tadiante consiste en disminuir ol volumen del tumor ¢ inhibir el crecimiento o la apa- ricién de las metastasis linfaticas, Generalmente procedimiento a sognir es el siguiente: En una primera intervencién se practica una laparotomia exploradora, se constata Ja lesién, se toma biopsia y se decide que el tumor inextirpable quirtirgicamente, Luego se suministra la dosis de 8,000 U de radiacién, se opera a las 3 0 4 se~ manas, y so veri cémo es posible extirpar la lesidn en esta segunda operacién, A partir de 1967, algunos autores han utilizado la infusion de quimioterdpicos en el tronco celfaco o en Ja arteria coronaria esto- miiquica 0 gastrocpiploica. Han utilizado h uientes drogas: 5-F-U, Methotrexate, Vinblastina y Estrepto-nigrina, Booher en 1968, se reficre a los cuidados preoperatorios; se reducen ‘a mejorar las deficiencias fisolégicas, a tomar muy en cuenta los aspectos degencralivos por la edad, los problemas patolégicos tales como anemia, desnutricién, hipoprotidemia, cardiopatias, nefropatias, hipertensién, hipovolemia, etc, Refiere consideraciones bacteriolégi- cas, en cuanto a que existen bacterias patégenas en 6% de las piezas extirpadas por tileeras duodenales, y 53% en cincer gistrico, en esp Gial Jl estatilococo aureus. Por tal motivo aconseja el uso de antibi ticos de amplio espectro en el preoperatorio, particularmente el sul- fato de neomicina dos o tres dias antes de la intervencién quirargica. Brandborg en 1969, se refiere a los estudios radiolégicos realizados en serie y con doble contraste, a Jas investigaciones obtenidas por fastro-cdmara, fibroscopia, citologia gistrica, y biopsia bajo vision Sroarta fibrogastroscopica; cn esta forma en ol Japén ha sido posible diagnosticar el cancer gistrico en un 98%, con la endoscopia en un 96% por la biopsia gistrica, y en un 95% por la citologia dirigida. En el Japén el pronéstico y la sobrevida de los 5 afios, cuando el cancer esta avanzado es igual que en todas partes del mundo entre un 4 y un 30%, In cambio el Dr. Hayashida, presenté en una reunion anual de la Sociedad de Gastroenterologia y Endoscopia japonesa, los resultados obtenidos en 22 instituciones del Japén. La sobrevida O85 To se hizo el diagndstico precoz, alcanz6 la cifra espectacular 092% a los cinco afios; en consecuencia a causa del excelente pro- néstico del cdncer gastrico tratado cuando se diagnostica precozmen- te, debemos continuar nuestros esfuerzos con el fin de realizar el diagnéstico en las etapas mds precoces posibles, El Dr, Antonio J, Sucre en 1971, presenta un trabajo de gran interés sobre el céncer avanzado de las vias digestivas, sefiala que la com- binacién de cobalto 60 y 5-Fluoracilo produce una definitiva prolon- gacién de la vida a los enfermos con adenocarcinomas inoperables 45 Escaneado con CamScannerGe Sa del estéinago y del pancreas; se ha observado disminucién del volumen del tumor, mejoria de} estado general, aumento de peso, mejorin dol psiquismo del paciente, mejoria de los fenémenos locales y tumorales; tales como; compresion, obstruccién, El Dr, Sucre recomienda la dosis de 13 miligramos de 5-F-U por kilogramo de peso al dia, di- sueltos en 500 ce de suero glucosado al 5%, administrado por via endovenosa Jenta; aproximadamente durante cuatro horas, dicha substancia se administra diariaiente durante 7 dias y luego en forma intermediaria por 17 dias mas, y solo, descontinuar el tratamiento por efectos secundarios. Sin embargo existen diversas formas y dosis de administrar el 5-F-U. incluso combinindolo con otras droyas. Se recomienda mantener una dosis semanal de 500 miligramos durante 3 me: POSIBILIDADES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA EN EL CARCINOMA GASTRICO. Los doctores Bello Valera, Rati] Vera y Clavier, presentaron en 1965 un plan para integrar el tratamiento del carcinoma gistrico, proponiendo la terapia preoperatoria 4.000 Rads en 4 semanas, seguidas por un intervalo de aproximadamente un mes, y luego Ja intervencién quirtrgica. I] basamento fundamental para este proyecto estriba en la poca curabilidad de la enfermedad en escala mundial. En esa reunién se prescntd la experiencia de algunos autores, quienes realizaron un analisis de mis de 10.000 pacientes operados por carcinoma gistrico y seguidos por 5 a 30 aios; el porcentaje de sobrevida fue del 29 al 34% on todos los casos y en 48 al 62% en aquellos sin metastasis ganglionares regionales. I!] adenocarcinoma ha sido clisicamente con- siderado como radioresistente; los recientes avances de radiobiologia demuestran que esto no es asi. Los radioterapeutas han tratado desde hace muchos afos otros adenocarcinomas: mama, endometrio, ete. en combinacién con cirugia, con excelentes resultados. i ntemenie Kligermann y colaboradores presentan un anilisis de un estudio hecho al azar con dos series paralelas de cancer del reco; estos autores demuestran que en los casos tratados con radio- terapiapre-operatoria disminuye el porcentaje de tumores infiltrantes, 0 sea que el mimero de ganglios que aparentemente eran positives se negativizan con el tratamiento radiante. (Otros antores demuestran definitivamente el valor de la radioterapia pre-opcratoria en el adenocarcinoma del recto. En otras palabras, se pens6 que valia la pena obtener esos principios, de itradiar pre-ope- ena ciel Bistrico y asi el Pe Bello y otros han realizado ‘Ob amused cures ptctma cme se ha mencionado anteriormente. ent cam estos atores ha quedado demostrado: 1) Que au: tenor y 8) Que el higado puede tolerar tosis de teachacton det eden Head one hadlo puede tolerar dosis de iradiaeién del orden a ‘aciones de su funcionalismo. Este estu- 46 Escaneado con CamScannerdio ba abierto las puertas para comenzar una serie al azar, estable- ciendo un protocolo de trabajo, seleceionando casos similares para establecer si realmente existe una mejoria de la sobrevida. La selec- cién de los casos se hace mis estricta actualmente por la introduc viene Ia laparoscopia del abdomen superior, no entrando en el estudio aquellos casos en los cuales se demuestran metastasis hepaticas. Por otra parle merecen especial consideracién los trabajos de Gunderson, quien realizé un estudio de las areas de reactivacién de Ja enfermedad después del tratamiento quirdngico que habia sido realizado con aspiraciones curativas. Kn el 53% la primera zona de reactivacion existe en el area operatoria, mufén 0 ganglios linfatico regionales; sélo en la cuarta parte de los casos después de un tratamiento quirirgico aparentemente adecuado, Ia enfermedad aparece fuera del drea regional mencionada. Este ‘andlisis estadistico es sufi- cientemente claro para demostrar que es correcta la idea de utilizar todas las armas terapéuticas que tenemos a nuestro alcance para evitar wna reactivacion local de la ‘enfermedad, como ha sido demostrado plenamente por Flescher en adenocarcinomas del recto. Demuestra que después de radioterapia pre-operatoria no hay reci vas locales de la enfermedad. En Tos ultimos afios han aparecido drogas con un efecto paliativo bastante satisfactorio en tumores dei tubo digestivo, la combinacién 5-Fluoracilo y el Metil CCNU, ha producido un porcentaje de respuestas de aproximadamente en 50% de los casos en el manejo de los pacientes con estadios avanzados; siendo posible que estas drogas puedan también esterilizar la enfer- sedad subclinica a distancia que exista ya fuera del area del tratamiento. Por esta razon, se ha propuesto un nuevo protocolo para el tratamiento del cancer gastrico que incluye en Jos casos totalmente resecados: radioterapia postoperatoria y la combinacién propuesta por Moertel, que incluye las dos drogas anteriormente mencionadas. Queda para el futuro analizar los resultados de ambos grupos ¥ poder determinar si Ja radioterapia y las drogas citadas son realmente Uitiles en el tratamiento del carcinoma gistrico. ARTERIOGRAFIA SELECTIVA EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES DIGESTIVOS Fl Dr. Vicente Lecuna se expresa en los siguientes términos: “Para explorar mediante la arteriografia selectiva abdominal los érganos del aparato digestivo, generalmente se emplea la técnica percutanea de Seldinger para introducir un catéter en la aorta, Inego se Neva bajo control fluoroscdpico el catéter premoldeado a la arteria que se desea estudiar y se inyecta contraste a alta presién mientras se toman rapi- damente varias radiografias. El método es complicado, costoso, no sane se riesgos y requiere personal y equipo especializado ubjcacién de la arteria dentro del espectro de métodos para el diag- néstico del cincer digestivo debe ser bien evaluada; el momento a Escaneado con CamScannerpara realizarla va estar en funcién de la utilidad para el diagnésticg del cancer que se investiga y de los resultados que se hayan obtenidg mediante otros métodos (biopsias, gammagrafias, ultrasonido, endoscopia, radiologia convencional), La utilidad del método es menor en tumores de drganos accesibles al estudio radiologico y a la endoscopia y biopsia dirigida (estémago, esago, colon). La arteriografia es mas Util en los tumores de drganos ocultos, tales como el higado y el péncreas, es un excelente método diagnéstico para ciertos tipos de tumores y en un determinado momento de la enfermedad del paciente”. Higado: Tumores primitivos. Caracteres angiogrdficos. Los tumores hepiiticos mis comunes son cl hepatoma, el colangioma, y para efecto de esta presentacin los tumores de vesicula y vias biliares. Et hepatoma es un tumor que se manifiesta en la angiografia por su gran vascularidad, aumento del calibre de Jas arterias que Io irrigan, lagos de contrastes, vasos tumorales y anastomosis arteriovenosas. La extensién del tumor y su tipo: solitario, multinodular 0 difuso, que- dan establecidos con’ bastante precisién. Los tumores pueden observarse hasta un tamaiio menor de 0,5 centimetros. Pueden coexistir signos de hipertensién portal debido a la asociacin frecuente del hepatoma con la cirrosis o a la invasion y trombosis parcial o total de la vena porta. EI colangioma y tumores de vias biliares son poco vascularizados, en especial los pequefios y se caracterizan por Ia infiltracion de las arterias, La utilidad de Ja arteriografia para el diagnéstico de los tumores primitivos del higado, se plantea en determinadas situaciones clinicas: Cuando los eximenes de labora- torio son anormales, la biopsia es normal o revela cirrosis y el gamma- grama es sospechoso de lesién de ocupacién de espacio, la arteriografia es de gran utilidad. Otra situacién es cuando existe la sospecha 0 se establece la presencia de un hepatoma, en estas circunstancias se debe establecer Ja extension del tumor para decidir la conducta quirirgica y el grado de operabilidad. Los tumores metastdsicos son mds frecuentes en el higado y en cuanto a sus caracteristicas angiograficas, producen diferentes tipos de imagenes de acuerdo con el grado de vascularizacién que posean. Fxisten tumores muy vascularizados tales como el coriocarcinoma, hipernefroma, el carcinoide, el insulinoma maligno, el leyomiosarcoma y el tumor de Zollinger-Ellison (gastrinoma) que producen unas imagenes muy caracteristicas: multiples, redondeadas, periféricas y que se pueden observar aun exzando su dismetro sea de medio centimetro. Pires umores producen imigenes poco vascularizadas 0 con vascu- eral ti i at ejlatdel parénquima normal; generalmente los tumo- es del tubo digestivo y los del pulmén, producen este tipo de me- listasis, diffcil de diagnosticar. UUili : aig laet. Los tumores que producen metistasis vascularizadas se Gagnostican con facitidad mediante la arteriografia y con una pre- layor que la gammagrafia y el ultrasonido. Los tumores con 48 Escaneado con CamScanner

Augusto Diez 1

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