UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Fundada por ley 14015 del 13 de febrero de 1962

Licenciada según Resolución de Consejo Directivo Nº 080-2018-SUNEDU-CD.

OFICINA GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

AREA DE SEGURIDAD y SALUD EN EL TRABAJO
SALUD OCUPACIONAL

Ficha de sintomatología de la COVID-19 para el regreso o reincorporación a clases

Declaración Jurada

Apellidos y nombres:
Aula: DNI:

Dirección: __________________________________________________________ Celular: ___________________________

En los últimos 14 días calendarios he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre, malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
7. Pertenece a algún grupo de Riesgo para COVID-19
Especifique:
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad

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FECHA: _____/____/____ FIRMA Y H U E L L A DEL ESTUDIANTE