Regulacin emocional, mentalizacin y constitucin del s-mismo

Introduccin El tema de las emociones ha interesado de antiguo a los filsofos. No parece ser casualidad que un autor como Damasio haya invocado en el ttulo de dos de sus trabajos a filsofos tan importantes en la tradicin occidental como Descartes y Spinoza.

En su magnfica obra conjunta (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002) sobre regulacin emocional y mentalizacin, los autores revisan tambin la historia de la filosofa y concluyen que a lo largo de ella encontramos dos posiciones antagnicas: la de aquellos que afirman que las emociones escapan a nuestro control y los que defienden la posibilidad de manejarlas a travs del conocimiento y la razn. Podra decirse que ambas corrientes van a encontrar eco en los estudios de la neurociencia ya que la propuesta de sta es que en nuestro cerebro se puede encontrar un doble procesamiento emocional: automtico, primitivo y al margen de la conciencia el uno; y ligado a nuestra capacidad de pensar y de modular la intensidad, el otro.

Fonagy y col. ( 2002) al igual que otros (Pally, 1998, Bucci, 2002) citan la clasificacin de Ekman (1992) sobre las emociones bsicas y universales (felicidad, tristeza, rabia, miedo e irritacin (disgust); un poco distinta de lo que Damasio denomina emociones propiamente dichas y entre ellas se encuentra felicidad, tristeza, miedo, ira, sorpresa y asco. Ambos autores (Ekman, Damasio) distinguen entre emociones bsicas y sentimientos o emociones sociales (vergenza, culpa, orgullo, celos, envidia, gratitud, admiracin, desdn, turbacin y un largo etctera). En general, se suele hablar de afectos para incluir las emociones y los sentimientos.

Se considera discutible la universalidad en la expresin de las emociones y la psicologa tambin ha contestado a la teora de W. James para quien la emocin era una mera percepcin de los cambios fsicos que se producen en nuestro cuerpo como reaccin a estmulos del mundo exterior.

Habra un debate entre los que sostienen que puede haber afectos sin cognicin (aqu se incluiran algunos autores como Zajonc) y los que afirman que no puede haber experiencia afectiva que no involucre el nivel cognitivo. Pero como bien subrayan los autores, la clave puede estar en cmo definamos el trmino cognicin (2002, p. 74).

Los estudios de la neurociencia

Un breve resumen sobre las posiciones de los autores que trabajan en el campo de la neurociencia. Como ya hemos dicho, LeDoux distingue dos sistemas de repuesta emocional en nuestro cerebro. El primero implica la amgdala y tiene un tipo de respuesta rpida, automtica; el segundo, que implica a la corteza cerebral, refina nuestras respuestas y tiene componentes cognitivos. El autor insiste en que no existe una nica localizacin cerebral para nuestras emociones. La representacin de un objeto ocurre simultneamente en los dos sistemas cerebrales. Habra un sistema de alarma ms antiguo, comn a otras especies.

Segn LeDoux pueden activarse reacciones emocionales sin participacin de lo cognitivo. Pero el mismo autor habla de que para la activacin de un segundo tipo de respuesta (que involucra lo cognitivo) es importante la conciencia de la relacin que existe entre uno mismo y la relacin de uno mismo con el mundo. Fonagy y colaboradores (2002) subrayan la importancia de que LeDoux invoque al self aunque ciertamente no haya un desarrollo al respecto.

En cuanto a Damasio, ste es un autor que va a rechazar de plano el dualismo cuerpo-mente y va a afirmar que las emociones forman parte de nuestra racionalidad. Es ste un punto importante, efectivamente, pues Damasio usando material de lesiones cerebrales prueba cmo las lesiones que afectan al procesamiento emocional tienen efectos dramticos sobre el pensamiento, los juicios morales y la direccin de la propia vida y las relaciones. Esto ya aparece en su libro El error de Descartes (1999) pero lo ampliar en su libro En busca de Spinoza (2005)

Damasio considera que en la regulacin homeosttica, que es tanto como decir vital, se pueden distinguir varios niveles (de lo simple a lo complejo) pero caracterizados por el anidamiento (el funcionamiento de cada uno depende en parte del superior). En la base de esta pirmide arbrea (as lo representa el autor, 2005, p. 41 y ss.) encontramos las respuestas inmunes, los reflejos bsicos y la regulacin metablica. En el segundo nivel, se hallan los comportamientos de dolor y placer, parte de los cuales dependen de instintos y motivaciones (hambre, sed, sexo, curiosidad, exploracin y

juego). Parte de todo este funcionamiento se incorpora al siguiente nivel en el que encontramos las emociones, entre las cuales se ir produciendo una distincin entre las primarias y los sentimientos (de orden social). Damasio cree que el objetivo de la regulacin homeosttica es el bienestar y acua el trmino emociones de fondo (o. c., p. 47) para referirse a nuestro estado de nimo bsico que, segn Damasio, sera la consecuencia del la imbricacin entre los distintos niveles de regulacin que hemos visto. Damasio considera que el concepto de afectos de vitalidad de Stern (1985) se encuentra en el mismo plano que el suyo de emociones de fondo (Damasio, o.c., p. 280, nota 11).

Damasio no deja de mencionar los efectos que tienen sobre el cuerpo los esquemas mentales (autnticos mapas sensoriales) que nuestro cerebro va construyendo sobre los estados corporales y que pueden desplegarse con un estmulo competente, sea afectivo o qumico. Parece importante retener la idea de la diferencia que Damasio efecta entre dolor (como registro mental) y el conjunto de emociones que acompaan o que se despliegan frente a la sensacin dolorosa.

Otro aspecto interesante puede ser tratar la relacin tan estrecha entre algunos pacientes con lesiones en las reas relacionadas con los mapas y algunas formas de patologa lmite o fronteriza que nosotros vemos en la consulta

1. Mentalizacin y regulacin afectiva

Como podemos leer en la resea de Manuel Abad publicada en Aperturas Psicoanalticas (2006) Fonagy (1998) no ha dejado de considerar que durante los aos treinta y cuarenta del pasado siglo XX se produjeron dos grandes revoluciones cientficas que el psicoanlisis se resiste a integrar: las relativas a los trabajos de investigacin sobre el funcionamiento del cerebro y la sistematizacin de las teoras cognitivo-conductuales.

1.1. La perspectiva del desarrollo

Los autores invocan dos teoras bsicas para abordar la relacin entre regulacin afectiva y desarrollo del s-mismo en la evolucin de la infancia. La primera sera el modelo social de biofeedback sobre la funcin parental de reflejar las emociones infantiles, campo en el que desde 1985 trabaj

Watson y otros, los cuales observaron que haba una conexin precoz entre la expresin emocional de los nios pequeos y la respuesta facial y vocal de los cuidadores que permita a los pequeos una conexin mental de ambos procesos. Gergely lleva trabajando con este modelo desde el ao 1995. En el n 17 de Aperturas Psicoanalticas (julio, 2004) se encuentra una buena resea de Ariel Perea sobre una publicacin conjunta de Watson y Gergely del ao 1996: The social biofeedback theory of parental affectmirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in infancy (La teora de la bio-retroalimentacin (bio-feedback) social del reflejo parental del afecto: el desarrollo de la autoconciencia emocional y del autocontrol en la infancia).

La segunda teora sera la relativa a lo que los autores denominan la equivalencia psquica y alude a que ya en edades tempranas los nios adjudican a sus experiencias mentales el mismo poder de producir efectos que a fenmenos o eventos del mundo fsico (2002, p. 375). Como esto puede volver terrorfica la vida, los nios desarrollan otra va: simular, suponer, que lo fantaseado no es real. Es a lo que los autores denominan Pretend mode (el modo simulador, forma simuladora). A lo largo de todo un proceso, los nios irn integrando estas dos vas, de manera que la realidad psquica no sea considerada como realidad externa.

El concepto de realidad psquica nos remite a Freud (los autores lo invocan, por supuesto) pero tambin podra verse en relacin con las teoras de Damasio segn las cuales nuestro cerebro construye configuraciones del estado corporal representadas en los mapas somatosensoriales (p. 130), de manera que stos se activarn cuando se presenten los estmulos que los produjeron. Pero el autor denomina estados corporales como si, a la reproduccin de estados corporales que seran falsos -en el sentido de no estar sujetos a algo que acontece en el cuerpo- que suponen la activacin de un mapa corporal ligado a la presentacin de un objeto emocionalmente competente (EEC) que desencadena por empata o asociacin el estado experimentado con dicho objeto.

La droga sera otro de los simuladores potentes de lo que sucede en el cuerpo sin que ello tenga necesariamente que acontecer. El autor resulta convincente cuando nos expone que, a pesar de las diferencias de actuacin de dichas sustancias (algunas sobre la dopamina y otras sobre la serotonina), los efectos de ellas -si se escuchan los testimonios de los adictos- son asombrosamente similares (Damasio, p. 120 y ss.). Segn Damasio, pues, no es tan importante el tipo de neuro-transmisor. Lo que se quiere subrayar es que parece que nuestro cerebro posee la capacidad

hacernos sentir que nuestro cuerpo experimenta algo que no est sucediendo en la realidad.

Volviendo a Fonagy, se podra decir que los autores introducen una diferencia entre dos niveles de representacin en la evolucin normal: el que denominan equivalencia psquica y las formas de simulacin (pretend) que permiten el proceso de mentalizacin. Como ya se ha indicado, la equivalencia psquica deriva del concepto freudiano de realidad psquica y se refiere al nivel ms primitivo en el que los sentimientos y las fantasas se experimentan como realidad y no como estados mentales. En contraposicin, la forma de simular tiene una cierta conciencia de la naturaleza mental y de la posibilidad de representacin de nuestras emociones.

1. 2. La funcin de los padres de ser espejo emocional

Los autores denominan espejo emocional a la funcin parental de reflejar (amplificadas) las emociones de los infantes. Distinguen varios elementos de dicha funcin (p. 201)

a- sensibilizacin

b- construccin de las representaciones (secundarias) sobre las emociones primariamente experimentadas

c- regulacin de las emociones negativas

d- instauracin de la capacidad de comunicar y mentalizar las emociones

El reflejar las emociones de los bebs y los nios tiene dos efectos: modular la intensidad de tales afectos y crear un segundo orden de representacin de dichas emociones

La tesis de los autores es que hay una estrecha relacin entre el desarrollo del s-mismo y la regulacin emocional. El concepto que articula ambos es el de mentalizacin, esto es, el proceso a travs del cual tenemos la percepcin (realize) de que nuestra mente es mediadora de la experiencia que tenemos del mundo (2002, p. 3). Esta capacidad se construye en el contexto de las primeras relaciones de la infancia. De manera que para los autores la mentalizacin est inextricablemente unida al desarrollo del smismo. La funcin de reflejar ser la capacidad que generara mentalizacin. En el concepto de mentalizacin se incluiran tanto los aspectos relativos al ser agente mental como los incluidos en el yorepresentacin. El concepto, pues, puede referirse tanto a la teora psicoanaltica como a la cognitiva. Se considera una herencia cartesiana el dar por innata una capacidad para la introspeccin y captacin de los propios estados que los autores quieren mostrar que es, ms bien, una construccin mental que ha de desarrollarse para que un sujeto pueda acceder a ella. Trabajos sobre desarrollo evolutivo muestran que tener conciencia de la intencionalidad de nuestros estados mentales y nuestras acciones no est asegurado por un mero crecimiento biolgico. En cualquier caso, los autores distinguen entre introspeccin y funcin reflexiva (p. 27). Esta ltima es un proceso automtico de interpretacin de las acciones humanas que est absolutamente por fuera de la conciencia, a diferencia de la introspeccin que es consciente.

Fonagy cita los trabajos de Mary Main (1991) y de Inge Bretherton (1991) en los cuales, cada uno de forma independiente, se usa el concepto de postura intencional como un concepto bsico para dar cuenta de la forma de apego seguro. El concepto proviene de D. Dennett, quien en 1987 lo acu para referirse a que los seres humanos poseemos un sistema mental de interpretacin que nos permite explicar y predecir los comportamientos de los otros. Este sistema de interpretacin funciona tanto para atribuir a los dems, as como a nosotros mismos, una serie de intenciones, creencias y deseos que guiaran nuestras acciones. Ahora bien, el hecho de considerar que las representaciones mentales de lo que sucede son la causa de las acciones de los otros implica considerar que la representacin de tales intenciones puede ser verdadera o falsa en un momento dado. Segn experimentos llevados a cabo por Wimmer y Perner, la capacidad de predecir comportamientos en los dems a partir de atribuirles una serie de intenciones se da entre los tres y los cuatro aos (Fonagy y col, 2002, p. 348)

Este tema de la intencionalidad tendr mucha importancia para los autores y su teora de la mentalizacin, ya que aceptar que existe un sistema de creencias sobre las intenciones y deseos de los otros que pueden ser falso supone la existencia de una representacin de s-mismo y del otro como diferenciado, que es justamente lo que est puesto en entredicho en las deficiencias de capacidad reflexiva.

En relacin a las teoras del apego, los autores relacionan el apego seguro con alta capacidad para la intimidad, el inseguro con baja capacidad y el desorganizado con una falta de capacidad de mentalizacin.

1.3. Apego y regulacin emocional

Segn los autores, en tres niveles de la relacin infante-cuidador, el apego est implicado en la constitucin de la funcin reflexiva. En primer lugar, el necesario reflejo que la figura que prodiga cuidados efecta de los afectos que le llegan del nio-a. Esta funcin de espejo es interpretada al comienzo por el nio como teleolgica (es decir, que cree que lo que hace produce la respuesta del cuidador). Esta es la base de lo que los autores denominan segundo orden de representacin del afecto. Poco a poco, el nio con apego seguro comenzar a investigar motivos e intenciones en la conducta del cuidador (ser el paso de una postura teleolgica a una intencional).

Los nios con apego desorganizado son considerados como una clase aparte de los resistentes y los evitativos. Las caractersticas de los primeros es la hipervigilancia y, de forma consecuente, construyen muy pronto sistemas que les permiten mentalizar la conducta de los cuidadores. Pero esta mentalizacin no tiene los afectos que produce en los nios de apego seguro (organizacin del s-mismo y sentimiento de seguridad). Esto puede deberse a varias causas (Fonagy, 2000):

- el cuidador distorsiona los estados del nio

- el estado mental del cuidador evoca mucha ansiedad en el nio; bien sea el cuidador alberga deseos y tiene actos malvados contra el nio o bien porque el nio le produce temor

- el nio necesita excesivos recursos para entender la conducta parental y esto se hace a expensas de entender la propia.

En el tercer nivel de apego implicado en la constitucin de la funcin reflexiva, estara la actitud del adulto en el juego y la relacin con el nio, donde se marca la diferencia entre el mundo subjetivo y el exterior. El nioa va pasando desde una equivalencia psquica entre lo que siente y lo que sucede afuera a la aceptacin de que lo que l experimenta es una representacin de lo que ocurre y no una copia de la realidad exterior.

En resumen, si extraemos los procesos psicolgicos que se producen en la infancia en torno a la regulacin emocional tendramos los siguientes problemas:

a- Marcador de la ansiedad del nio exagerada. Aqu el reflejo de la emocin infantil por parte del adulto es exagerada, de manera que las representaciones de segundo orden de los estados emocionales no pueden ver limitada su intensidad a travs de la simbolizacin. Fonagy (1999) dice que esto podra explicar la sensacin que tienen algunas personas de que los sntomas de la ansiedad conectan con algo catastrfico como un ataque al corazn o una muerte sbita.

b- Marcador de la ansiedad como un reflejo exacto. Del mismo modo, se dificulta la funcin simblica pues el mismo marcador se torna un peligro.

c- Fallo en los marcadores de las emociones, en el sentido de un dficit de seales. Aqu no slo se enfrentaran problemas en la regulacin emocional sino que la falta de atencin o la reaccin muy contaminada por los afectos del cuidador produciran problemas en el desarrollo del s-mismo. En cualquier caso, falta de atencin y reaccin contaminada.

Lyons-Ruth (2004) ha realizado mucho trabajos sobre los tipos de conducta maternal inadecuada. Cita como relevantes el trabajo de Main y Solomon (1990) en el que se describe las formas desorganizadas del apego y el de Main y Hesse (1990) en el que se plantea que la desorganizacin en las estrategias de apego de algunos infantes est relacionada con un miedo sin resolver de los padres, miedo que se transmite a travs de una serie de conductas. Segn este razonamiento, si el propio padre/madre despierta el miedo en sus hijos-as, la figura de apego se convierte tanto en la fuente de

temor como en un refugio seguro. Esto sita al infante en una paradoja irresoluble en cuanto a recurrir o no al padre/madre en busca de bienestar y tranquilidad. Lyons-Ruth presenta su estudio en el que se codifican cinco factores de conductas inadecuadas, adems de las ya sealadas (conductas atemorizadas o atemorizantes). Estos cinco aspectos incluyen: a) respuestas de retraimiento parental; b) respuestas negativas-intrusivas; c) respuestas de confusin de rol; d) respuestas desorientadas; y e) un conjunto de respuestas que denominan errores de comunicacin afectiva y que incluan indicaciones afectivas conflictivas dirigidas al infante y fallos en la respuesta a lo que se consideran claras seales afectivas que provienen del nio. No nos vamos a extender en una serie de subgrupos diagnsticos que nos presenta la autora porque es muy amplio, pero tambin porque el fundamento estadstico se vuelve relevante mientras que para nosotros, como clnicos, parece poco pertinente. S puede serlo el retener las variadas formas que subyacen en un vnculo parental inapropiado y que -como hemos dicho- van desde un desfallecimiento en la respuesta frente a los reclamos del nio o la nia, hasta errores que implican distorsiones de los mensajes infantiles (lo que la autora denomina errores de comunicacin afectiva).

Aunque el sistema relacional de apego se considera slo un sistema motivacional entre otros sistemas aade Lyons-Ruth- tambin se considera como preferente una vez que se activa puesto que es el que moviliza las respuestas al miedo o a la amenaza. Por lo tanto, el sistema de apego tambin puede ser fundamental en un nivel fisiolgico en el establecimiento de patrones relativamente duraderos de actividad neurotransmisora y niveles de receptividad del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal al estrs o la amenaza. Al igual que lo sealado por Fonagy y colaboradores (2002), Lyons-Ruth afirma que si bien pudiera pensarse que las conductas parentales temerosas o retradas resultan menos problemticas que las hostiles y atemorizantes, parecen existir evidencias de que los nios criados en unas y otras condiciones sufren consecuencias muy negativas, incluyendo una elevada secrecin de cortisol como respuesta a estresores leves durante la infancia, juego de fantasa inhibido o catico durante la etapa preescolar, importantes conductas hostil-agresivas hacia otros nios en la escuela infantil y en la educacin secundaria, as como altos niveles de patrones de apego controladores hacia los padres a la edad de seis aos (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999).

Por ltimo, se presenta una diferencia entre las madres que han sufrido traumatismos en la infancia. En el caso de madres con historial de haber sufrido abuso fsico o que hubieran sido testigos de actos de violencia, aparecan ms probabilidades de que presentaran el perfil de conducta hostil en el hogar; mientras que las madres con un historial de haber sufrido

abuso sexual o prdida parental (pero no abuso fsico), tenan ms probabilidades de retraerse de la interaccin con sus infantes.

Los mismos tericos del apego (Silverman, 2001) reconocen que Bowlby no se refiri explcitamente a la regulacin del afecto, de manera que para ste ltimo el nfasis est puesto en la importancia de la proximidad para asegurar la supervivencia. Sin embargo, no es difcil comprender que en un sistema inicial de interaccin madre-nio la coordinacin entre ambos se dirige a atender necesidades fisiolgicas como la regulacin de la temperatura, los ciclos de vigilia y sueo, etc donde el componente psicolgico sera la regulacin del afecto (Silverman). Y la autora concluye:

En el curso de las interacciones didicas se produce una gran cantidad de aprendizajes por parte del infante. Estos aprendizajes y comunicaciones se han denominado conocimiento implcito relacional (Stark 1977; Stern 1977; Tronick 1997) o memoria procedimental las seales comunicativas no conscientes y no verbales que fluyen recprocamente entre la madre y el infante, y conducen a complejizar cada vez ms la regulacin didica-. Los dos miembros de la diada van desarrollando simultneamente experiencias internas. Este sistema de retroalimentacin, incluyendo adecuadas seales mutuas y una respuesta maternal razonablemente adaptativa, ofrece al infante las oportunidades para la regulacin interactiva y la autorregulacin (Emde 1999; Gianino & Tronick 1985; Jaffe & cols. no publicado; Sander 1977; Silverman 1988 a, 1988 b), y el infante intuye maneras para mantener, en el futuro, una experiencia ptima de seguridad.

2. Funcin reflexiva y psicopatologa

El hecho de que los autores consideren que la funcin reflexiva es la base para la organizacin del s-mismo les lleva a considerar que este self constitucional o primario (Fonagy, 2000) puede sufrir graves distorsiones cuando en la infancia se sufren malos tratos, ya que la hostilidad de los cuidadores excluye la posibilidad de un s-mismo coherente. Fonagy alude a Winnicott que ya sugiri que cuando la madre falla en su funcin de especular los estados del hijo, ste puede verse compelido a internalizar los afectos de la madre como si fueran propios. Winnicott se refera tanto a madres asustadas como a madres atemorizantes que los nios internalizaban como algo ajeno al s-mismo. Fonagy y su equipo van a trazar un puente entre estas deficiencias de los cuidadores en los primeros aos y la patologa psquica posterior.

Los autores no dejan de manifestar que el concepto de mentalizacin no es cognitivo, dado que su desarrollo comienza con el descubrimiento de los afectos en el seno de las primeras relaciones entre el nio y sus cuidadores. Tambin resaltan la doble faz del concepto: capacidad de reflexionar sobre los propios estados y una dimensin de la relacin con los otros. La mentalizacin abundan los autores- est en el mismo corazn de nuestro funcionamiento social. Es interesante pensar que la capacidad de mentalizacin tiene claras consecuencias sobre las relaciones interpersonales, pues se trata de ser capaz, o no, de saber el impacto de mis deseos sobre los otros, pero tambin de mediar entre los actos o palabras de los otros y lo que aquellos producen en m. En ausencia de esta capacidad, no nos podramos responsabilizar de los efectos de nuestras palabras y acciones sobre los dems y tampoco tendramos la impresin de que podemos mediar entre nuestros deseos y la realizacin de stos a travs de actos o palabras. Resulta obvio que si una persona no puede percibirse con una mente activa y compleja tampoco podr adjudicrsela a los otros.

Sera interesante, en este contexto, repensar el concepto de proyeccin en el sentido de distinguir cundo se trasfieren al otro deseos o emociones propios y cundo hay una incapacidad de pensar al otro como diferente, cundo hay incapacidad de interpretar al otro como diferente y portador de un aparato psquico deseante y pensante. De hecho, los autores proponen el concepto de externalizacin a partir del cual reconsiderar procesos como la identificacin proyectiva o la proyeccin en las que habra que distinguir si se produce, o no, simbolizacin.

2.1. Externalizacin y distorsiones en la funcin especular de los cuidadores

En la funcin de reflejar las emociones del nio pequeo (funcin de espejo) se dan varios procesos: la expresividad (aumentada) que los padres devuelven al nio-a permite un referente para la emocin primariamente sentida; tambin una separacin entre la marca en el rostro de las figuras paternas y lo experimentado por l (Fonagy y col. 2002, p. 192). Pero lo interesante es que, en cuanto a la patologa de esta funcin, los autores distinguen dos tipos de desviacin:

- fallo en la funcin de marcador, pero con afectos congruentes (se entiende que congruente con la emocin del nio-a)

- fallo en cuanto a la congruencia del afecto reflejado

En el primer caso nos encontramos con padres que responden al afecto negativo de los hijos de manera automtica, sin capacidad de diferenciar lo que el nio siente y lo que provoca en ellos. Esto deja a los hijos sin posibilidad de tener conciencia de sus propios estados emocionales y mucho menos de regularlos o de conocer el efecto sobre los otros. Estamos en el campo de la identificacin proyectiva, mecanismo que ha sido descrito como central en la patologa borderline.

En el segundo caso, hay una distorsin entre el afecto del nio y la reaccin o la marcacin afectiva de los padres. Los autores lo ejemplifican con madres que viven con ansiedad e ira (reacciones defensivas) la normal excitacin libidinal de los hijos-as, que es devuelta como si se tratara de agresin. Aqu hay una distorsin entre la emocin primaria del nio y el marcador parental, lo cual crea una distorsin en la percepcin de s-mismo. Esta patologa estara relacionada con el concepto de Winnicott de falso self.

El uso de conceptos de Winnicott resulta muy congruente ya que, como bien ha sealado Mitchell (2004, p. 206), la preocupacin de Winnicott giraba en torno a la calidad de la experiencia subjetiva, a los problemas de esas personas que actan como tales pero no se sienten as; en pocas palabras, el foco de inters para Winnicott lo constituan los trastornos de la identidad. Esta constitucin de la subjetividad va a venir marcada por un proceso transicional entre vivencias internas omnipotentes y nointegradas y la realidad externa. Este engranaje entre lo interno y lo externo ser tambin una cuestin fundamental para los autores cuando presenten sus conceptos de equivalencia psquica.

Los autores usan el concepto de externalizacin para definir una estrategia de control que ejerce el nio-a sobre las figuras de apego con el fin de sacar de s una representacin que siente ajena a su self. Algunos autores consideran que el problema es que no se internaliza la representacin de la madre sino que una representacin de ella se alberga en la representacin del s-mismo (Fonagy, 2000). La nica salida para el nio, entonces, es externalizar esta parte ajena del yo para volver a encontrar la coherencia del s-mismo. Otra prueba indirecta de que esto es as la constituye la observacin de que estos nios-as toman muy precozmente las riendas del cuidado de los padres; tambin que estos

manifiestan que se sienten fusionados con los hijos -como hemos visto en los trabajos de Lyons-Ruth (2004)-. Fonagy (2000) es consciente de que esta externalizacin de una parte de s-mismo en el otro a travs de la proyeccin se correspondera con la definicin kleiniana de identificacin proyectiva, aunque el autor prefiere la de Spillius (1994) de identificacin proyectiva evocadora. La externalizacin de la imagen de la madre sirve para preservar una imagen coherente del s-mismo pero obliga a controlar a la figura cuidadora para conseguir que aquello que se experimenta como ajeno sea efectivamente tomado por el otro como propio.

Adems de la referencia a la teora de Winnicott sobre falso self encontramos alusiones al mismo autor en la diferencia que ste establece entre privacin y deprivacin como problemas derivados del proceso de especularizacin. La privacin se experimenta en una etapa en la que el nio-a no tiene conciencia del cuidado materno. La deprivacin slo puede existir cuando el nio es conciente de sus propias necesidades y es capaz de captar deficiencias en sus cuidadores.

2. 2. Mentalizacin y sintomatologa del trastorno borderline de personalidad

Los autores (2002) afirman que la causa de los trastornos borderline es tanto una deficiente capacidad de mentalizacin como una serie de problemas a la hora de hacerse cargo de la intencionalidad de sus acciones o pensamientos. Tambin proponen la nocin de alien self para poder dar cuenta de los serios problemas de estos pacientes con su sentimiento de identidad, la sensacin de vulnerabilidad as como la inmensa necesidad de contacto al mismo tiempo que ste se les vuelve insoportable (incluyendo, por supuesto la relacin teraputica).

La personalidad lmite contina funcionando en un nivel de equivalencia psquica, sin haber accedido al como si de los estados mentales; esto es, que la representacin de dichos estados no equivale a la activacin de ellos y que no todo afecto implica que en el mundo exterior est sucediendo lo mismo.

Para los autores, por tanto, podra decirse que todos los conceptos sobre la constitucin del s-mismo y la capacidad reflexiva se van a relacionar con las descripciones que tenemos sobre lo borderline. Tal como plantea Fonagy (2000), estas incluiran:

- Sentido inestable del s-mismo

- Impulsividad

- Inestabilidad emocional e irritabilidad

- Escisin

- Sentimiento de vaco

Un primer acercamiento a la descripcin de esta patologa consiste en afirmar que hay una deficiente diferenciacin entre la representacin de la realidad externa y la de la interna. En la infancia, estas personas se ven expuestas a sensaciones tan intensas y terrorficas que no pueden ser pensadas.

Con respecto al tema de la agresividad, si bien Fonagy y col. (2002) consideran que puede haber relacin entre las actitudes de enfado en el nio y la amplia presencia de la agresividad en las relaciones interpersonales de los pacientes lmites, en muchos de estos ltimos casos aparecen violentos ataques contra su propio cuerpo o contra los otros, respecto a los cuales los autores consideran que sera preciso tener en cuenta otro factor para poder explicarlos. Tan slo comentan que encontramos una cierta predisposicin de los individuos a actuar sobre los cuerpos y no sobre las mentes; sera la incapacidad para representarse mentalmente la relacin de apego cuando hay agresividad lo que torna posible actos violentos en las relaciones interpersonales o actos agresivos contra el propio cuerpo.

Los autores apenas dedican cuatro lneas (2002, p. 476) a considerar que la tendencia a la accin cuando falla la regulacin emocional se distribuye de forma distinta entre hombres y mujeres. Segn ellos, el motivo es que la representacin de la madre (como cuidadora ms habitual) suele residir para las mujeres en su propio cuerpo mientras que, en el caso de los varones, ellos tenderan a externalizar esta imagen sobre los otros.

Falta aqu, desde mi punto de vista, una cierta profundizacin en la gnesis de la violencia de gnero. Para ello, deberamos tomar en consideracin los formatos que adopta la construccin de la masculinidad en los cuales el ejercicio de la agresividad y la violencia est legitimada (social y, en ocasiones, familiarmente). A procesos de identificacin con figuras que practican el maltrato en sus variadas formas, debera aadirse el repudio de representaciones de s-mismo y de sentimientos que se consideran femeninos y, por tanto, inferiores (estos sentimientos pueden ser la tristeza, la ternura o el sentimiento de ser vulnerable como imagen del s-mismo). Otra lnea sera la representacin de la mujer como objeto y no sujeto, propiedad de un self que puede recurrir a su destruccin si sta no cumple funciones de cuidado o amenaza la estima del sujeto (masculino). Considero que este dficit de sujeto en la representacin de la feminidad por parte de algunos hombres convierte a estos en abusadores, independientemente de que su maltrato sea psicolgico, de violencia fsica o de ambas.

2. 3. Mentalizacin y trastornos de ansiedad

Fonagy (1999) plantea que en el caso de aquellas personas para quienes la angustia es catastrfica, cabra especular que no pueden modular sus emociones porque el proceso de representacin de segundo orden es limitado ya que el reflejo que hizo el cuidador del estado emocional fue demasiado exacto o exagerado, lo que mina su potencial simblico. Podra decirse que en una crisis de pnico la representacin secundaria contiene demasiado la experiencia primaria. Aunque Fonagy insiste en que es una hiptesis, considera que si sta es correcta podra dar cuenta de ese conocido fenmeno de que las personas que sufren trastornos de pnico atribuyan un significado inmenso a desequilibrios biolgicos relativamente moderados.

La propuesta de Hugo Bleichmar (1999) es que consideremos la gnesis del sentimiento de control/descontrol de la angustia. Y en esta gnesis lo importante no es slo el nivel de sufrimiento infantil sino la medida en la que alguien acudi, o no, a tranquilizar. Por otra parte -y esto lo veremos en el apartado tercero - Bleichmar considera la importancia de tener en cuenta el funcionamiento del sistema neurovegetativo en cuanto que ste marca (en expresin de Damasio) el orden de las representaciones mentales. Lo decimos porque no siempre los desequilibrios biolgicos son tan moderados como plantea Fonagy.

3. Crticas a la teora de Fonagy

En el nmero 24 de Aperturas Psicoanalticas se publica una resea (Cortina, 2006) del libro conjunto de Marrone, Diamond y Juri y en ella se presentan crticas a la teora de Fonagy y colaboradores.

Los autores (2001) invocan la teora de Trevarthen sobre las dos fases en la forma de emerger la intersubjetividad (una primaria en la que los bebs responden de manera automtica a gestos, seales y ritmos de los cuidadores y una fase posterior que se inicia en torno a los nueve meses de edad- en la que los bebs comienzan a captar de forma rudimentaria que los cuidadores tienen intenciones propias). Daniel Stern habra reservado, sin embargo, el trmino de intersubjetividad a esta gran expansin de las capacidades de relacionarse que se observa en los nios a partir de los nueve meses (Stern, 1985).

Marrone y colaboradores apoyan la propuesta de Trevarthen sobre una intersubjetividad primaria (no simblica) y no estn de acuerdo con Fonagy cuando ste critica a Trevarthen sus posiciones de un bagaje innato en cuanto a las capacidades de entrar en contacto afectivo con los otros desde el inicio de la vida. Para defender la existencia de una subjetividad innata, Marrone y colaboradores invocan los trabajos sobre las neuronas espejo descubiertas por Rizzolatti y Gallese (Gallese et al., 1996; Rizzolatti et al., 1996; Rizzolatti & Arbib, 1998). Segn Marrone, recientes descubrimientos apuntan a que el sistema de neuronas espejo no slo incluye la capacidad de captar la intencionalidad sino que dichas neuronas espejo, localizadas en la nsula, con conexiones con el sistema lmbico, se activan cuando una emocin como el disgusto se produce espontneamente como reaccin a un olor ptrido o cuando solamente se observa o imita una reaccin de disgusto en los dems, de manera que se considera probable que otras emociones se comporten de manera similar (Miller, 2005).

Marrone no est de acuerdo con la crtica de Fonagy a las posiciones de Trevarthen, en el sentido que ste ltimo atribuye capacidades introspectivas a los bebs. Se podra hablar, ms bien, de una conciencia primaria no reflexiva que un autor como Edelman denomina como una conciencia primaria (Edelman & Tononi, 2000). Otra crtica de Marrone (2001,p. 121) es que Fonagy y colaboradores tratan la capacidad reflexiva

solamente desde el punto de vista de un ser aislado con una conciencia autnoma un prejuicio filosfico que anima muchas concepciones sobre la conciencia. Esta crtica parece un poco injusta ya que para el equipo de Fonagy el desarrollo de la capacidad reflexiva no slo se produce en el marco de una relacin, sino que la capacidad de atribuir estado y sentimientos autnomos a los otros est en estrecha relacin con la posibilidad de captar lo propio.

Por ltimo, lo sealado por los autores (o. c., p. 121) en cuanto a que el concepto de mentalizacin proviene originalmente de la tradicin psicoanaltica francesa (especialmente de Pierre Marty) de ninguna manera es ignorado por Fonagy, quien cita las obras de Marty, pero no creo que ese origen condicione la teora de Fonagy ni que existan las supuestas incongruencias con los estudios de neurociencia.

II. OTROS PUNTOS EMOCIONAL

DE

VISTA

ACERCA

DE

LA

REGULACIN

La disociacin como mecanismo frente a los problemas para procesar emociones. El punto de vista de Wilma Bucci.

La psicoanalista W. Bucci (2002)3, ha realizado una revisin de la teora psicoanaltica a la luz de constructos aportados por la psicologa cognitiva, ya que estos permiten incorporar los desarrollos en neurociencia. El psiquismo es as presentado como un procesador de informacin, procesamiento mltiple, en el sentido de que opera un cdigo simblico y un cdigo subsimblico. Lo que aporta la autora es utilizar este esquema para explicar el procesamiento de la informacin emocional y, ms especficamente, para entender la comunicacin analtica. Los humanos utilizamos, entonces tres sistemas principales de representacin y procesamiento de la informacin, incluida la informacin emocional. Compartimos las modalidades no verbales subsimblicas y simblicas con otras especies; la modalidad verbal simblica es el avance humano. La autora nos seala que nuestra capacidad de integrar estos distintos sistemas es amplia, pero posee sus limitaciones

Parecen resonar aqu las palabras de Freud en su inconcluso y pstumo artculo (La escisin del yo en el proceso defensivo) acerca de su error al presentar como obvia la funcin sinttica del yo en Nuevas Conferencias (1933, p.71) cuando, en realidad esta funcin tiene sus condiciones

particulares y sucumbe a toda una serie de perturbaciones (1940, OC XXIII, p. 276). A la luz de los conocimientos actuales diramos no slo que la capacidad sinttica del yo es limitada, sino que hay varios sistemas de procesar la informacin y la integracin entre ellos es limitada.

Bucci (2002) cita los trabajos de diversos autores de los que se podra concluir que el procesamiento consciente es la punta del iceberg psquico, idea sta que sera cara a Freud. La traba, sin embargo, de la teora freudiana es haber identificado al yo con la conciencia o con funciones como la percepcin, y al inconsciente con lo reprimido, cuando en realidad el inconsciente es mltiple como Bleichmar ha puesto repetidamente de manifiesto.

En realidad, toda informacin puede almacenarse y procesarse fuera del foco de la conciencia. Buccci (2002) cita los trabajos de psiclogos cognitivos sobre la memoria implcita (Schacter, 1987) y la memoria procedimental, o no declarativa (Squire, 1992). Bajo el epgrafe de memoria procedimental se recogen el conjunto de conductas hbiles o hbitos, incluidas las habilidades motoras, perceptivas y cognitivas; el aprendizaje condicionado y emocional; y, en general cualquier aprendizaje que nos permita una accin sobre nuestro entorno, en contraste con la memoria declarativa que permitira el acceso consciente a hechos especficos de nuestro pasado. La autora concluye que ya no se puede sostener la antigua asociacin entre procesamiento consciente e intencionalidad como tampoco entre procesamiento inconsciente y funciones automticas.

Bucci nos seala que, si bien la distincin entre procesamiento subsimblico y simblico hace en parte referencia a las dimensiones bien conocidas por los psicoanalistas (inconsciente, preconsciente, consciente/ello, yo, supery/ proceso primario, secundario), sin embargo el procesamiento subsimblico es ms abarcativo en el sentido de que es un funcionamiento que no depende de determinados contenidos psquicos ni est relacionado con el cumplimiento de deseos; de hecho, tiene una lugar en nuestro desarrollo racional. Lo que se propone la autora, entonces, es ver de qu manera el estudio de estas dos formas de procesamiento pueden explicar aspectos importantes de la teora y de la prctica analtica. De hecho uno de los campos en los que Bucci se va a internar con su formulacin del cdigo mltiple es el de la comunicacin emocional, esto es, el conjunto de referencias y teoras que los psicoanalistas han acumulado sobre una transmisin de la vida afectiva propia que el paciente realiza sobre el analista. Transferencia, contra-transferencia, proyeccin, identificacin proyectiva, seran los mltiples trminos para hacer referencia a una serie de estados emocionales que se activan en el vnculo teraputico sin que

guarden concordancia con las palabras o los silencios del paciente. Es aqu donde el trabajo de Bucci da frutos muy fecundos. Pues, efectivamente, resulta pensable que es esa capacidad subsimblica-simblica la que permite al analista captar emociones del paciente opacas para este ltimo. As nos podemos desenganchar de explicaciones ms o menos esotricas de una comunicacin de inconsciente a inconsciente que no se saba a qu remite.

Por otra parte, al haberse referido a estos procesos como inconscientes, el psicoanlisis ha supuesto que se trata de deseos que han sido reprimidos y se activan en la transferencia. Ahora bien, como bien seala Bucci, la activacin de determinados afectos desligados de cualquier referencia simblica (en forma de recuerdo de una figura, o asociada a una escena o imagen) tendra que ver no tanto con lo reprimido como con un proceso de disociacin fruto de un trauma o de las actitudes de los cuidadores que resultan perturbadoras para el desarrollo psquico de los nios.

Otro concepto importante de la teora de Bucci es el de proceso referencial, esto es, la tendencia de nuestro psiquismo a conectar los niveles simblico y subsimblico, de manera que se relacionan las distintas modalidades en las que procesamos la informacin. El proceso referencial es doble ya que no slo nos permite trasmitir una emocin a travs de una imagen sino, tambin, captar las emociones contenidas en un relato. Cuando esta actividad referencial no puede hacerse efectiva en alguno de los esquemas emocionales estaramos en presencia de una forma de trastorno disociativo.

Los esquemas emocionales

De Celis, en una amplia y cuidada resea (2004) sobre el artculo de Bucci (2003) nos presenta la definicin de los esquemas emocionales como un tipo de esquemas de memoria que se desarrollaran a partir de la interaccin con otros, en particular los cuidadores, desde el comienzo de la vida del individuo, y daran cuenta del conocimiento de uno mismo en relacin con los dems.

Bucci, basndose en autores relevantes en ciencia cognitiva, describe cualquier esquema de memoria como una lente a travs de la que se ve la realidad, determinando cmo uno ve el mundo y tambin susceptible de ser modificado por las percepciones que se captan. Cualquier esquema de

memoria contiene componentes de los tres sistemas de procesamiento (subsimblico, simblico no verbal, y simblico verbal), pero los esquemas emocionales incluyen predominantemente representaciones y procesos de experiencias sensoriales y corporales en formato subsimblico. Y aade (De Celis, 2004) que Bucci describe dentro del esquema emocional el ncleo afectivo, que sera la base sobre la que el esquema se desarrolla, y que estara compuesto por representaciones subsimblicas sensoriales, somticas y motoras. En este ncleo afectivo las experiencias emocionales pasan a ser categoras, se abstraen del contexto en el que se produjeron, de manera que se pueden generalizar a otras personas o situaciones distintas de las originarias. Los objetos del esquema, o sea las personas involucradas en l, estaran representadas en formato simblico, no verbal. Como psicoanalistas no nos resulta ajena esta formulacin ya que atae a la construccin de la representacin de s-mismo (self) y del otro, como podemos leer en la mencionada resea (De Celis, 2004) sobre la relacin que Bucci establece entre los conceptos de representacin de objeto internalizado y de relaciones de objeto como formas de esquema emocional, as como el concepto de Stern de representacin de interaccin generalizada (RIG), el de Bowlby de modelos de trabajo, o el de Sullivan de representacin self-otro. Habra, pues esquemas prototpicos de las personas significativas en la vida del sujeto y esquemas prototpicos de uno mismo en relacin con distintos objetos, pudiendo ser estos mltiples esquemas de uno mismo y de la relacin con los otros ms o menos compatibles entre s.

El alejamiento de lo que nos causa dolor es el mecanismo princeps de nuestro psiquismo. Ahora bien, podemos evitar los objetos que nos causan miedo o ira pero, una vez que el ncleo afectivo se ha activado, no podemos desembarazarnos del afecto. Es ms, como Bucci nos seala, si hemos disociado nuestros afectos de los objetos simblicos que le dan algn significado, los afectos siguen activos pero la persona no sabe qu siente ni hacia quin. La autora puntualiza que no es que la emocin sea inconsciente, sino que ha sido privada de su conexin simblica. Bucci (2002) agrega que la disociacin dentro de un esquema emocional entre el afecto y smbolo vuelve al paciente incapaz de incorporar y conectar nueva informacin simblica, de forma que una posible rectificacin a travs de un cambio en la realidad se vuelve imposible y el esquema contina operativo con su rigidez y falta de regulacin.

III EL ENFOQUE MODULAR-TRANSFORMACIONAL

1. La regulacin psicobiolgica: un mdulo del psiquismo especial

Revisando los textos sobre el mdulo de lo que Bleichmar denomina regulacin psico-biolgica, se echa en falta un mayor desarrollo terico sobre un mdulo que nos parece fundamental. En su artculo -por otra parte, apasionante-, Del apego al deseo de intimidad: las angustias del desencuentro (1999), se dice:

El objeto del apego puede ser el que contribuye a la regulacin psquica del sujeto, a disminuir su angustia, a organizar su mente, a contrarrestar la angustia de fragmentacin, a proveer un sentimiento de vitalidad, de entusiasmo. El sentimiento de desvitalizacin, de vaco, de aburrimiento ante la ausencia del objeto del apego hace que se le busque compulsivamente.

Ahora bien, si en los comienzos de la vida s puede hablarse de una necesidad de regulacin psicobiolgica, a medida que se construye una autonoma este tipo de necesidad-deseo va a presentar diferencias individuales en la medida en que haya una mejor o peor regulacin emocional pero tambin en la medida en que el s-mismo presente una mejor integracin o no. O sea que la entidad de este mdulo puede presentar ms variaciones que otros mdulos. De hecho, Bleichmar parece dudar si darle autonoma o nombrarla como subconjunto del mdulo de la hetero-autoconservacin. En el nmero cinco de aperturas (julio de 2000), en el artculo Aplicacin del enfoque Modular-Transformacional al diagnstico de los trastornos narcisistas, se incluye de hecho la regulacin psicobiolgica en el mdulo de la heteroconservacin [] con el de la hetero-autoconservacin -incluido el subsector de la regulacin psicobiolgica-,[]. Si bien es cierto que en el origen la conservacin de la vida y la regulacin de las emociones que se producen ante los mltiples desequilibrios psico-biolgicos estn profundamente incardinadas, sera interesante que pudiramos ir viendo algo ms de la discriminacinarticulacin entre estos y otros mdulos del psiquismo.

En cuanto al tema del afecto, sabemos que siempre interes a Freud pero quizs slo en dos sentidos: como acompaando a la representacin (o desgajndose de ella si intervenan los mecanismos de defensa) y para considerar algunos impulsos y emociones como constitucionales. Bleichmar (2005) ya nos muestra que las relaciones entre lo ideativo y lo afectivo son, sin embargo, mltiples y de doble direccin:

"() debemos considerar tambin la compleja relacin existente entre afectos e ideas. Aun cuando la cognicin determina la activacin de estados afectivos congruentes con ella, la afectividad no es exclusivamente dependiente de la primera: existe tambin una articulacin, un encadenamiento de estados afectivos de modo que en ciertas personas se pasa, de manera automtica, del miedo a la agresividad, a veces explosiva, o del miedo al embotamiento emocional, llegndose a fuertes estados disociativos tipo catatonoide, etc. Al concepto clsico en psicoanlisis de asociacin de ideas le debemos agregar un equivalente de asociacin (encadenamiento) de estados afectivos. Los estudios recientes cuestionan seriamente una posicin cognitivista en que slo de acuerdo a cmo se piensa, as se siente. Tambin, de acuerdo a ciertos estados afectivos, incluso neurohormonales, as se termina pensando."

Es, entonces, esta mltiple articulacin entre estados afectivos e ideas y en el interior de unos y otras, lo que no podemos perder de vista.

Mientras preparaba este trabajo me he movido durante un tiempo entre el ttulo grande regulacin del afecto y el de toda la clnica de adultos que se construye en torno a la regulacin de la angustia. El problema, creo, es la doble dimensin en que nos movemos en el sentido de un presente donde el sufrimiento del paciente siempre aparece en trminos de angustia y una teora sobre los orgenes de nosotros mismos en la que nos aparece el conjunto de los afectos. Si bien el miedo tiene un papel importante, tanto en nuestros orgenes como en nuestro presente, una vez que est constituido el psiquismo y los modos de relacin caractersticos de cada persona, la regulacin afectiva est invisibilizada en el sentido de que forma parte del estilo y el carcter. Los tericos del apego plantean que de la relacin entre cuidador y nio acaba emergiendo una forma particular de regulacin del afecto que tendr componentes de auto-regulacin y de regulacin vincular. La forma que esto adopte estar en relacin con lo que result tolerable para cuidador y nio-a, pero sobre todo para el adulto, al que el infante se adapta. Este patrn es el que se desplegar en la relacin teraputica y funcionar tanto para encuentros como para desencuentros, tanto para repeticin como para abrir la posibilidad de algo que no se dio en los primeros vnculos.

Uno de los aspectos muy importantes del enfoque modular-transformacional es la complejidad entre los mltiples deseos, pero tambin de los distintos tipos de angustia que se pueden desplegar en relacin a dichos deseos o a situaciones a los que nos vemos confrontados. Uno de los objetivos de este trabajo es llamar la atencin sobre la importancia de todas las emociones y sentimientos, aunque sabemos que sern la angustia y el miedo (y no

debemos olvidar la vergenza) aquellos con los que ms nos veamos las caras en la consulta.

Voy a poner un ejemplo. No hace muchas sesiones, una paciente comienza a hablarme de lo que ha sentido durante un paseo (para ella la relacin con la naturaleza es muy importante). Mientras hace el relato de la sensualidad de la experiencia (el aroma de las plantas, la tibieza del sol) noto que se expresa progresivamente entusiasmada; de pronto, se calla; cuando vuelve a hablar aparece un tono ms o menos apagado para decirme que tena que contarme una cosa que haba pensado. Yo, sin embargo, me intereso por la interrupcin de su estado emocional. Para esta paciente, que sufri en la infancia niveles altos de desatencin por parte de los padres, en cuya familia se daban muchos problemas de violencia y que siempre tiende a verse como menos que los dems, resulta novedoso que exprese entusiasmo y me muestre su capacidad para percibir y disfrutar. Es esto lo que yo le sealo, que le ha pasado algo para que se corte su entusiasmo y que me parece muy importante que lo podamos ver. La paciente se echa a llorar y susurra: s, era demasiado para m. Ese demasiado creo que expresa una falta de experiencia de mostrar sus capacidades con la expectativa de conmover y asombrar al otro. Por motivos que no vienen al caso, esto y en condiciones de afirmar que no se trata de una represin de deseos de grandiosidad y s de que en ella lo admirado es colocado siempre sobre la persona amada que, a travs del vnculo, sostiene un sistema narcisista desfalleciente.

2. Diferentes efectos de la angustia sobre el funcionamiento psquico

Hugo Bleichmar se ha ido refiriendo a este tema de la regulacin emocional en casi todos sus trabajos donde se expone el modelo modulartransformacional (1997, 1999, 2000, 2005). Sin embargo, quisiera centrarme en lo que plantea sobre la angustia en su artculo sobre los trastornos narcisistas (2000) en el sentido de que habra que distinguir el grado de desorganizacin psicobiolgica que la angustia puede ocasionar y en el que seala tres problemticas

a) Desequilibrio neurovegetativo -ej.: manifestaciones somticas de las crisis de pnico.

b) Emergencia de manifestaciones de enfermedad psicosomtica.

c) Desorganizacin psquica. A diferencia de la dimensin "tolerancia subjetiva ante la angustia", en este caso nos encontramos ante los efectos de la angustia en la operatoria del psiquismo y de su relacin con lo somtico. No se trata de un fenmeno puramente imaginario, representacional, sino de las consecuencias en el funcionamiento psquico por ejemplo los fenmenos de suspensin de grado variable de la capacidad representacional, la mente "en blanco" o, en su grado mximo, el fenmeno de "amentacin", descrito por Ogden. Igualmente, alteraciones en el curso del pensamiento, reemplazo del proceso secundario por el primario y del nivel conceptual-verbal por el alucinatorio, etc. Y aade Bleichmar que la vulnerabilidad de la operatoria del psiquismo ante la angustia es una variable que distingue a las personalidades borderderline o psicticas. Mientras que las personalidades neurticas resisten altos niveles de angustia, aqullas se desorganizan psquicamente con relativa facilidad.

En el artculo El cambio teraputico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los mltiples procesamientos inconscientes (2001) Bleichmar parece matizar y hacer ms complejo el esquema anterior al ampliar el punto a) y considerar que la reaccin corporal, neurovegetativa, es un rea que el psicoanlisis ha desatendido en gran medida. No puede decirse sencillamente que todo fallo grave en la regulacin corporal se deba a los dficits de simbolizacin, pues la clnica muestra que estos dos problemas unas veces van aparejados y otras, no. Especficamente, Bleichmar pone el foco en aquellos pacientes en los que los procesos mentales comprometen al cuerpo y ste reacciona con hiperactivacin neurovegetativa que, a su vez marca a la mente. Los pacientes reaccionan sufriendo diarreas, hipertensin u otras manifestaciones corporales. Bleichmar invoca el concepto de Damasio de marcador somtico con el que ste se refiere a que lo que otorga valor a una experiencia no es slo la evaluacin cognitiva sino tambin por cierto estado somtico, dado por la activacin de complejos circuitos subcorticales neurohumorales que "marcan" a un pensamiento con una carga especfica afectiva y le hacen tomar relevancia (Damasio, 1996). Y concluye Bleichmar:

"Por tanto, el estado biolgico neurovegetativo existente en el momento de vivir cierto acontecimiento es el que le otorga valor, lo marca, y no slamente el significado que el episodio pudiera tener para el sujeto dentro de sus sistemas de significacin" (el subrayado es del autor).

Como bien plantea entonces Bleichmar, problemas de una cierta severidad en cuanto a la regulacin emocional no siempre pueden entenderse a la luz de los fallos en la simbolizacin, ni tampoco todos los efectos de la angustia que impliquen problemas importantes en la regulacin corporal nos sealan con tanta claridad problemticas borderline. De hecho, este es un tema que recorre gran parte de la obra de Fonagy sobre su compresin de la patologa severa. Considero que la relacin entre fallas en la mentalizacin y la estructura borderline es clara, pero no as que toda falla en la mentalizacin nos remita a dicha estructura. Este es un punto interesante para debatir y que quisiera ilustarar con una vieta clnica.

Caso D. (Mujer de 58 aos en la actualidad)

Hace unos aos (principios de los noventa) trat a una paciente que presentaba sntomas ms o menos difusos de ansiedad y depresin. Sola tener casi permanentemente la impresin de estar sobrecargada (y existan motvos que lo justificaban: tres hijos bastante seguidos -una de ellos con deficiencias mentales-). Consideraba que hicimos un buen trabajo sobre la historia de su vida, lo que permiti a la paciente una mejor comprensin sobre s misma y una cierta mejora en uno de sus rasgos de personalidad que consista en ser excesivamente prolija en sus explicaciones, las cuales podan terminar con la sensacin de que haba perdido el motivo principal de aquello que quera expresar.

D. haba abandonado un cierto desarrollo artstico y estuvimos contemplando la posibilidad de que pudiera poner en marcha algn proyecto ms personal (trabajo en el mdulo del narcisismo). Este tipo de proyecto no pudo ser llevado a cabo y ella se puso a trabajar para ayudar a su marido en un negocio que ste haba iniciado, pero donde siempre le era recordado que su aportacin era muy secundaria. A lo largo del proceso s se pudo conseguir que dejara la medicacin (tomaba antidepresivos cuando vino a consulta) y que encontrara lo que hoy denominara un mayor grado de regulacin emocional. Despus de ms de diez aos, D. vuelve a pedir consulta y me dice que se encuentra fatal y que ha tenido una crisis. Comienza a relatarme una tpica crisis de angustia y yo apenas doy crdito al nivel de confusin entre sensaciones corporales (alteracin del ritmo respiratorio, sensacin de mareo) y psicolgicas (senta que me poda pasar cualquier cosa, que me poda morir). Yo, altamente desilusionada, pensaba: esto es el efecto de unos tres aos de terapia? Tras dos o tres sesiones, veo que los aos de terapia no han cursado del todo en balde, pero lo que me llama poderosamente la atencin es el poco espacio que dedicamos en la terapia anterior a los temas relativos a la angustia. A raz de un incidente de su infancia (que ya habamos comentado con

anterioridad) aparece un rasgo de su madre muy sobresaliente y es que tena ataques que ahora hemos comprendido pronta y claramente que eran crisis de pnico, pero con unos ndices de desregulacin realmente notables. D. fue testigo de alguna de estas crisis y todava recuerda el espanto que le causaban y la impresin que tena de que su madre se iba a morir. Aade: ms mayor vi que no se mora e intentaba tranquilizarla pero era imposible en algunos momentos. Yo no saba qu le pasaba.

D. identifica cualquier sensacin corporal como peligrosa. Como Hugo Bleichmar ha mostrado, los grados de desorganizacin que produce la angustia en algunos pacientes son muy notables. En el caso de D., ella pierde la capacidad de concentrarse en el trabajo, tiene olvidos graves, sensacin de perder el equilibrio, de desorientarse, hasta el punto de que ha dejado de conducir.

Pero quisiera aadir algo que me parece notable. Hace unos cinco aos, D. me llam por telfono y me pidi una entrevista. El motivo era que su hija menor haba empezado a tener problemas de angustia y D. quera que le recomendara una terapeuta. Como conoca a sta ltima, coment el caso con ella. Lo que result muy llamativo es que la analista de Sandra (as llamaremos a la hija de D.) estaba extraada de los niveles tan altos de angustia que presentaba Sandra. No aparecan en su historia me decahechos que justificaran este problema e incluso no descartaba algn tipo de abuso por los niveles de afectacin corporal que aparecan ante una consulta ginecolgica.

Creo que estamos en presencia de graves desrdenes como consecuencia de la angustia sin que ello lleve aparejado una estructura lmite de la personalidad.

En un artculo, Doris K. Silverman (2001), afirma que las caracterstica de la regulacin del afecto, en el sistema de apego, es el aspecto ms sobresaliente de la transmisin intergeneracional de estilos de apego.

En su artculo Consecuencias para la terapia de una concepcin modular del psiquismo (2005), Bleichmar plantea que, al igual que en el caso de otros mdulos del psiquismo, podemos encontrarnos con una falta de desarrollo de la capacidad para regular la ansiedad. Creo que pensarlo en estos trminos nos permite buscar mejor las posibles articulaciones con otras fallas en el psiquismo de cada paciente.

2.1 El concepto de enfriamiento emocional

Bleichmar propone, para los pacientes en los que la hiperactivacin del sistema vegetativo es el foco del tratamiento, una intervencin que denomina enfriamiento emocional y que es descrita en dos tiempos. En el primero, se trata de de que el paciente observe y reconozca el estado de tensin corporal, que es una dimensin de lo corporal que, a diferencia de otras (como lo ergeno o la dimensin narcisista), no suele ser un punto de referencia para los analistas ni para los pacientes. Una vez que el paciente ha hecho frente a esta disociacin tan comn entre las representaciones corporales y mentales, se abre la posibilidad de un enfriamiento para el que pueden ser tan importantes las tcnicas clsicas de la respiracin y relajacin como las psicolgicas, es decir que al percibir la hiperexcitacin el paciente pueda rebajarla a travs de un estado mental de relajacin

3 Regulacin emocional y vnculo teraputico

Con respecto al vnculo teraputico, Bleichmar (2005) llama nuestra atencin sobre la influencia que tiene tanto el grado de actividad del analista como la intensidad afectiva de ste: Y esto nos conduce a dos temas: por un lado el grado de actividad del analista; por el otro, a la intensidad de su afectividad

Hugo plantea dos condiciones contrarias: pacientes que fueron criados por padres que no respondan a las necesidades de comunicacin, de apego, que no se comprometan con lo que ocurriera en la vida del hijo/a y que eran distantes. En estos casos, un analista tambin distante o que sencillamente trata de ser neutral afectivamente puede duplicar las primitivas experiencias del paciente con figuras significativas. En el otro extremo, habramos de considear a pacientes que tuvieron padres invasores con excesos de afectividad que estuvieron cerce del hijo-a pero produciendo problemas de regulacin afectiva y cognitiva. Aqu un analista activo puede estar resultando tan invasor como lo fueron los padres. De manera que Bleichmar concluye:

Cada paciente requiere un ritmo cognitivo y afectivo que sea el que permita su mejor desarrollo, lo que va ms all del contenido temtico, de aquello de lo que hablen las interpretaciones que se le puedan formular. El analista

no se puede permitir ser monocorde en cuanto a ritmo de intercambio y a intensidad afectiva, sin tener en cuenta la necesidad del paciente (2005)

Otro aspecto que este autor considera importante en la relacin teraputica es el uso que cada paciente hace de sus emociones como medio de comunicacin y de accin sobre los otros, tanto para inducir en los otros aquellos estados afectivos que dan satisfaccin a algn mdulo del psiquismo como para evitar aquellas angustias que prevalecen en el sujeto. Bleichmar describe el circulo vicioso que puede establecerse entre un terapeuta que no tolera la hiper-emocionalidad y reacciona ante los signos de la misma en el paciente bloqueando cualquier expresin emocional, lo que hace que el paciente dispare ms sus emociones como medio de comunicarse con el analista. Considera, tambin, que los afectos tienen una triple dimensin: expresin, comunicacin-induccin y acomodacin. La dimensin expresiva del afecto est ms estudiada (reaccin frente a acontecimientos externos o activacin de un recuerdo o fantasa). Pero llama nuestra atencin sobre otras dos; una ms conocida, la emocin como comunicacin, en que el sujeto activa o intensifica una emocin para llegar al otro y hacerle sentir lo que l siente; se trata de una emocin comunicacin-induccin destinada a tratar de promover en el otro una respuesta emocional y un posicionamiento (un rol en la relacin) desde el cual responder a la demanda del sujeto expresada en forma de esa emocin particular. Tendramos un ltima casustica y es aquella en la que lo que se anhela es compartir un espacio psquico. Bleichmar sostiene que la emocin cumple una funcin a la que podemos denominar fusional: es un medio para producir el encuentro. La emocin pierde su carcter de componente de estados interiores cognitivo-afectivos y pasa a ser convocada slo para generar el encuentro

Otra problemtica en torno a los avatares del vnculo teraputico estara dada con esas cuatro formas de bsqueda de intimidad que Bleichmar propone en su artculo Del apego al deseo de intimidad: las angustias del desencuentro (1999) en el sentido de que el deseo de estar en contacto con el otro puede ser corporal, afectivo, cognitivo e instrumental. En el vnculo analtico la modalidad corporal est impedida, pero pueden surgir problemas cuando las otras modalidades de sentir la intimidad son muy distintas para el analista y el paciente. Por ejemplo, si para el analista la forma de estar junto con, su forma caracterolgica ptima de intimidad , es cognitiva -pensar con alguien, compartir insights, construcciones o teoras sobre el funcionamiento psquico- y para el paciente es el encuentro emocional, la posibilidad de compartir estados afectivos, no va a haber coincidencia en las vas para sentir que se comparte un cierto grado de intimidad. Bleichmar propone reconocer estas diferencias, ya que el propio conocimiento de las mismas supone ya un cierto grado de encuentro cuando no pueden darse otras coincidencias. En cualquier caso, acota que

la intimidad exige una teora de la mente, en el sentido que se le da actualmente: la atribucin al otro de estados mentales (Fonagy, 1996).

Por ltimo, Bleichmar llama nuestra atencin sobre la necesidad de prestar atencin a los encadenamientos entre estado afectivos y de accin que se producen el la consulta. Pone el ejemplo de que el analista se quede en silencio y entonces el paciente entre en un sopor, que puede ser un enactment, un acto propio de la denominada memoria procedimental y que puede corresponder a la reaccin que el paciente tena en la infancia cuando era abandonado.