DATOS PARA APLICACIN DE BECA

Nivel
Superior

CARPETA DEL ASPIRANTE A BECA

LA CARPETA DEBER CONSTAR CON LOS SIGUIENTES
DOCUMENTOS PERFORADOS EN EL ORDEN QUE A CONTINUACIN SE
DETALLAN:

CHECK
LIST

DOCUMENTOS:

1 Formulario de inscripcin WWW.FLOM.ORG.EC

2 4 fotos tamao carnet
3 Partida de nacimiento y/o fotocopia de cdula de identidad
Copia certificada de acta de grado refrendada
NOTA MNIMA DE ACTA 18 PUNTOS
Copias certificada de calificaciones de cada ao de
acuerdo al nivel de estudio correspondiente
4
.
Copia de diplomas obtenidos o reconocimientos
.
especiales,
cuadros
de
oro,
medallas
.
condecoraciones, etc.
Certificado de trabajo y rol de pago (en caso de
dependencia laboral), o declaracin de Impuesto a la Renta
(en caso de negocio propio), del representante y / o
5 representantes legales.
2 Cartas de recomendaciones: 1 de una autoridad de la
institucin educativa donde estudi y la otra una
6 recomendacin personal.
Reporte actualizado y fotocopias de los ltimos 3 meses de
la cuenta corriente o de ahorros, con sus respectivas
7 libretas. (en caso de que posean cuentas en los bancos)
Certificado de Pago de Impuesto Predial actualizado (en el
caso de ser casa propia o prestada); o el Contrato de
8 arrendamiento notariado
Copia de las ltimas planillas pagadas de agua, luz y
9 telfono
1
0 Croquis de direccin domiciliaria
IMPORTANTE: LAS CARPETAS CON ALGN DOCUMENTO FALTANTE
NO SERN RECEPTADAS

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Nivel
Superior

Guayaquil, ______________de____________de 200__

Sr(s).
Direccin del Sistema de Becas Alianza para el Futuro
FUNDACIN LEONIDAS ORTEGA MOREIRA
Ciudad.De mis consideraciones:
Yo
__________________________________________________,
conocedor
del
Sistema de Becas Alianza para el Futuro solicito a Usted, considere mi
candidatura
para
una
Beca
en
la
Carrera
de
____________________________________________, de la Universidad
____________________________
____________________________.

en

la

Facultad/Escuela

Mi promedio de las calificaciones de mi Acta de Grado es: ________,

cumpliendo con el requisito principal exigido por el SISTEMA DE BECAS
ALIANZA PARA EL FUTURO, para aspirar a una Beca.
Declaro conocer y cumplir con los requisitos y reglamentos del Sistema de
Becas y que las decisiones que el Comit de Becas resuelve son de
carcter inapelable.
Agradezco anticipadamente su gentil atencin y favorable acogida a esta
solicitud.

Atentamente,

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Nivel
Superior

____________________________
Firma del aspirante a beca
C. I.:________________________

SISTEMA DE BECAS ALIANZA PARA EL FUTURO

Nivel solicitado
TECNOLGICO

UNIVERSIDAD

Datos personales del aspirante a beca

Apellidos
Nombres
Cdula de identidad
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
(d/m/a)
Edad actual
Estado civil
Direccin domiciliaria

Foto del
Aspirante a la
Beca Nivel
Superior

completa
Telfono convencional
Telfono y nombre de familiar
cercano
Telfono y nombre de
vecino(a)
Celular Porta

Movi

Alegro
Correo de contacto
Informacin Acadmica
Superior
Detallar el ltimo nivel cursado en
caso de que haya estado
anteriormente en alguna
universidad o tecnolgico.
A

Universidad:
_______________________
_________________________________
Facultad:
_______________________
_________________________________
Carrera:

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Nivel
Superior

_______________________
_________________________________
ltimo nivel alcanzado:
______________

Secundaria
Detallar en reconocimiento si es
mejor bachiller, abanderado,
escolta, atleta reconocido, recibi
algn diploma u otros logros

Colegio:
__________________________
_________________________________
Bachiller en:
_______________________
_________________________________
Nota de graduacin:
________________

alcanzados.
Reconocimiento por:
________________
_________________________________
Primaria

Escuela:
_________________________
Nota final promediada:
_______________
Reconocimiento por:
_________________
__________________________________
Nombre de la Institucin donde
tiene beca o crdito

Si goza actualmente de una

estudiantil:_______________

beca o crdito estudiantil,

_______________________________

detalle la informacin

Fecha de ingreso:

requerida

_________________
Fecha de salida:
__________________
Solicita beca por primera vez?:
_______

Porcentaje de beca que solicita:

_______%
A

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Nivel
Superior

Informacin laboral del aspirante a beca

Trabaja actualmente: S

No

Nombre de la ltima empresa

donde labor o labora

_______________________________
_______________________________

ltimo cargo

_______________________________
_______________________________

Horarios y das de trabajo

_______________________________
_______________________________

Fecha de ingreso a la compaa

Fecha de salida de la compaa
Telfono y extensin suya
E-mail de trabajo
Sueldo
1. A travs de quin se enter del sistema de becas Alianza
para el futuro
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Por qu usted solicita la beca?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Conoce usted las condiciones, reglamentos y compromisos
del Sistema de Becas Alianza para el Futuro? Est
dispuesto(a) a cumplirlas con responsabilidad y compromiso
social?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Ha visitado la web de la FLOM (www.flom.org.ec) para
conocer de nuestra organizacin?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Describa brevemente los programas de la accin social de la
FLOM
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Cules son sus hobbies?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
A

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Nivel
Superior

7. En base a la experiencia de sus pasantas realizadas en la

poca de estudiante de bachillerato qu fue lo que ms le
agrad?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. A lo largo de su vida, es de su agrado asumir
responsabilidades liderando grupos de jvenes? Si no lo ha
hecho, comente si le gustara vivir dicha experiencia
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Considera usted que se relaciona bien en su comunidad,
barrio, familia o colegio? Por qu?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Qu intereses especiales llaman su atencin: acadmicos,
artsticos, deportivos, culturas, etc.
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11.
De qu logros o reconocimientos personales se siente
particularmente orgullos@?
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Qu tipo de lectura realiza peridicamente: revistas, libros,
peridicos, comics, etc.?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Comente brevemente sobre la ltima revista, libro,
peridico, comics, etc. que haya ledo
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14.
Qu significado tiene para usted la familia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15. Considera usted que existe en su hogar una buena relacin
familiar? Por qu?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Quin es el pilar fundamental en su vida?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Superior

17. Existe alguna persona ajena a sus padres o hermanos que

pueda influir en sus decisiones? Comntenos sobre esta
persona y que parentesco tiene con usted
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
18. Usted se considera una persona productiva y con mucha
iniciativa? Qu proyectos a nivel social, educativo y cultural
ha realizado?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Cundo se presenta una situacin muy difcil en su vida qu
es lo primero que hace?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Indique las razones debidamente argumentadas acerca de la
carrera que ha escogido para la aplicacin de esta Beca
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Detalle a continuacin la informacin solicitada de los hermanos y
familiares que formen parte del presupuesto familiar del
aspirante*.
HERMANOS
FAMILIARES
(AS)
DEL DEL ASPIRANTE
ASPIRANTE

Informacin individual

Ejempl
o
8
Si

Edades
Viven con usted? si o no
Instruccin
acadmica
mxima
Educacin bsica
X
Educacin secundaria
Bachilleres
Universitario
Otro
Valor de la pensin pagada
$
Goza de beca
50%
Crdito
educativo
(IECE,
etc.)
Autofinanciados
A

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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*Llenar los cuadros correspondientes segn el ejemplo planteado donde

la familia del aspirante slo tiene un hermano de 8 aos que s vive con
l, estudia en el nivel de Educacin Bsica y paga $50 porque tiene una
beca del 50% y no mantiene ningn crdito estudiantil.

Informacin de los familiares

Datos del padre representante cnyuge
Nombres y apellidos
completos
Cdula de ciudadana
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Edad actual
Direccin domiciliaria

Telfono convencional y
celular
Profesin del padre
Estudios

Primaria

Secundaria

Tcnico
Superior

Ttulo universitario y/o

profesin del padre:

________________________________
e-mail personal
Nombre de la empresa
donde labora o nombre del
negocio propio, a que se
dedica la empresa
Telfono de la empresa y
extensin
Sueldo que percibe: $

Cargo que ocupa:

__________________________

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Superior

Observaciones o
comentarios

________________________________________
________________________________________

Datos de la mam representante cnyuge

Nombres y apellidos
completos
Cdula de ciudadana
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Edad actual
Direccin domiciliaria

Telfono convencional y
celular
Profesin de la madre
Estudios

Primaria

Secundaria

Tcnico
Superior

Ttulo universitario y/o

profesin de la
madre:______________________________
e-mail personal
Nombre de la empresa
donde labora o nombre del
negocio propio, a que se
dedica la empresa
Telfono de la empresa y
extensin
Sueldo que percibe: $

Cargo que ocupa:

__________________________

Observaciones o
comentarios

________________________________________
________________________________________

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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Situacin Financiera
Tipo de vivienda:
Alquilada________ Nombre del propietario _____________________
Telfono.:______________
Propia _________
Vehculos: S

Direccin: _______________________ Avalo comercial: $

No

Marca /Modelo / Ao _____________ Avalo Comercial: $

Referencias Bancarias y Comerciales

Banco
__________________ Cta. corriente _________________ Cta.
ahorro__________________
Registre
losde
ingresos
los gastos
de la familia #
(esta
informacin llenarla
Cooperativa
ahorro y ycrdito:
______________
de cuenta
con
los
representantes)
__________________
Tarjetas de crdito ________________________
#_______________________________
Total
Ingresos
es
Egresos
Totales
Sueldos
Alimentacin
Sueldo padre/representante
/cnyuge
# Personas en casa: ____
Sueldo madre
Servicios bsicos de casa
Sueldo hermanos/tos/otros
Agua
Sueldo del aspirante a beca
Luz
Telfono
Otros ingresos
Alquiler de Dpto.
Actividades de capacitacin
Honorarios profesionales
Otros Gastos (detalle)
Negocio propio
Tarjetas de crdito
Remesas nacionales/extranjero
Crdito directo de almacenes
Otros
Otros
Total de ingresos

Total de egresos

$
-

Declaramos que todos los datos suministrados en esta solicitud

son verdaderos y autorizamos su verificacin; en caso de ser
comprobada su falsedad la solicitud queda automticamente
anulada.
As, como aceptamos que las decisiones del Comit de Becas son
de carcter inapelables.
FIRMAS:

____________________________
Representante Legal
C. I.:

Fecha:

__________________________________

____________________________
Aspirante a Beca
C. I.:

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

10

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Superior

Nota: Los documentos entregados a la FLOM no sern devueltos.

Espacio Exclusivo De La Fundacin Leonidas Ortega Moreira
Fecha de recepcin de carpeta:

______________________

Recibida por:

______________________

Datos de la entrevista
Fecha De Entrevista:

____________________________

Realizada Por:

____________________________

Comentarios / Observaciones
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Firma: ____________________________

Fecha de elaboracin: 10-12-2008

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