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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 26/04/2022 10:53:47 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 26/04/2022 10:55:08 No. Autorización: (POS - 12555) 0746 - 175912941
Impresa el: 26/04/2022 10:55:09 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.60332642 BAUTISTA GALLO CARMEN CECILIA

Edad: 53 Fecha Nacimiento: 25/10/1968 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: AV 20 19 19 BARRIO SAN JOSE Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono afiliado: (7) - 3232061 Teléfono celular afiliado: 3232061025 Correo electrónico: cb302763@gmail.com
I.P.S. Primaria : U.T. VIHONCO CEIMLAB - SEDE UBA VIHONCO S

Solicitado por : U.T. VIHONCO CEIMLAB - SEDE UBA VIHONCO SAS

Nit: 901365814 - 3 Código: 540010194901
Dirección: CLL 9 NO. 0-77 B. LATINO CENTRO Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) - 5955035

Ordenado por: FERNANDEZ TUTA LEISBY PAOLA

Remitido a : SUBSIDIADO-MEDICAL DUARTE ZF S.A.S. - CLINICA MEDICAL DUARTE
Nit: 900470642 - 9 Código: 540010234901
Dirección: AVENIDAD LIBERTADORES N° 0-71 BARRIO LAS BRISAS
Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) - 5752938-5955859

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: K808 OTRAS COLELITIASIS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

512200 1 FULGURACION DE LESIONES POR COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA SOD 512200

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: IBETH JOHANNA RUBIO TRIVINO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-220113317

Registro impreso por: IBETH JOHANNA RUBIO TRIVINO