N° REGISTRO: RG-

SSOMA 01- 2020 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

CONSULTORA Y JR. LOS ARABISCOS MZA H LOTE 41 URB. LOS JARDINES DE SAN
20546595987
EJECUTORA DARJUED SAC JUAN- SAN JUAN DE LURIGANCHO- LIMA METROPOLITANA

MARCAR (X)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

X
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EM

(1)CASCO; (2)GUANTES; (3)PROTECTOR AUDITIVO; (4)BARBIQUEJO; (5)LENTES; (6)BO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

N° NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE EPP DNI FECHA DE ENTREGA

1 PAREDES AYACHI LEN ESTEN 1;2;3;4;5;6;7;8 43942848 2/3/2020

2 INCHE CABELLO JOSFEL LUIS 1;2;3;4;5;6;7;8 40142548 2/3/2020

3 SANCHEZ JUARES ERASMO 1;2;3;4;5;6;7;8 17809375 2/3/2020

4 SANCHEZ VARAS MIGUEL ANGEL 1;2;3;4;5;6;7;8 41809715 2/3/2020

5 GOMEZ LINARES DANIEL 1;2;3;4;5;6;7;8 46601861 2/3/2020

6 CHAVEZ ROMERO JHEIXON 1;2;3;4;5;6;7;8 004209508* 2/3/2020

7 VELASQUEZ CESAR JOSE 1;2;3;4;5;6;7;8 003801431* 2/3/2020

8 VILCA CHAVEZ ELVIS DAVIS 1;2;3;4;5;6;7;8 47007079 2/3/2020

9 GONZALES RODRIGUEZ ANTHONI ISAIAS 1;2;3;4;5;6;7;8 47494193 2/3/2020

10 SANCHEZ JUAREZ JULIO 1;2;3;4;5;6;7;8 10226955 2/3/2020

 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: PAREDES

Cargo: JEFE, SUPERVISOR DE SE

Fecha:
Firma:
 IPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
MPLEADOR:

Nº TRABAJADORES
rtamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

LOS JARDINES DE SAN

MA METROPOLITANA
CONSTRUCCIÓN & EJECUCIÓN DE OBRAS CIVILES 10

MARCAR (X)

QUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

AL EQUIPO DE EMERGENCIA

QUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

BIQUEJO; (5)LENTES; (6)BOTAS DE SEGURIDAD; (7)CHALECO; (8)POLO MANGA LARGA

FECHA DE
FECHA DE ENTREGA FIRMA FIRMA
RENOVACIÓN

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020

2/3/2020
RESPONSABLE DEL REGISTRO

PAREDES AYACHI LEN ESTEN

JEFE, SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA CONTRATISTA

2/3/2020
RABAJADORES
ENTRO LABORAL

10

IA

RGA

FIRMA