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INST IT UCION DEL SIST EMA UNIDAD OPERAT IVA CODIGO LOCALIZACION

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA

1 EST UDIO SOLICIT ADO


R-X CONVENCIONAL TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA

DESCRIBIR

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS

3 DIAGNOSTICOS
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO CIE PRE DEF

4 RESUMEN CLINICO

MEDICO
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DULA DE CIUDADANIA

D FECHA TOMA
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