REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES DE TRABAJO

Nro. REGISTRO: 3654 Marcar con una X el tipo de empresa que pertenece el accidentado
CONTRATISTA OTROS
PERSONAL DE LA EMPRESA X NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA Drycon LLC NOMBRE DE LA EMPRESA

1. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Jorge Julio Benavides Castillo

2. EDAD 3. DNI 4. SEXO 5. UNIDAD 6. SECCION 7. PUESTO DE TRABAJO

26 45582417 M F 4 3 Operario
9. TURNO Nro. de horas trabajadas antes
8. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO
10.
Marcar con una (X) una de las ACCIDENTE X 11. del accidente:
M T N dos opciones:
3 años INCIDENTE
12. FECHA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE 13. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA
Area de almacenamiento
25 4 2016 23:34
14. MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 15 Si es accidente incapacitante marcarcar con una (x) el grado:
TIEMPO TOTAL
LEVE X INCAPACITANTE MORTAL
TEMPORAL
PARCIALMENTE PERMANENTE
PERMANENTE
16. DESCRIPCIÓN
¿Qué fue lo que ocurrió? (Describa solo los hechos)

Despues de la elaboración de las herramientas a gran escala pedidas por una empresa minera me dispuse a agruparlas en el área de almacenamiento, al momento de utilizar el montacargas hubo un fallo al momento de bajar la horquilla por
lo cual decidí tratar de bajar las herramientas de forma manual aquí fue donde una de estas me cayó en la pierna y rozó parte de mi brazo, causándome un rasguño superficial en mi brazo y un moretón leve en mi pierna; pude seguir con mi
labor pero con un poco de dolor al realizar ciertos movimientos.

17. ELABORADO POR:

NOMBRE Eduardo Miguel Lumbre Segura

CARGO Inspector de Seguridad y Salud en el Trabajo

FECHA 26/04/2016 FIRMA