ACTA DE ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO DE CUMPLIMIENTO A LA

MEDIDA DE PROTECCION.
--- En el Distrito y provincia de Sihuas, siendo las _______ horas del
_____________, ubicados en ___________________________ presente ante
el instructor Policial S3 PNP VILLANUEVA GUERRA Jesus, CIP N° 32353793,
prestando servicios en la Comisaria PNP de Sihuas, la persona de
__________________________ ( ), natural ____________, estado civil
_____________, ocupación _______________ con DNI N°
________________, domiciliado actualmente
______________________________, se procede a realizar la presente
diligencia en cumplimiento a lo solicitado por el Juzgado Mixto de Sihuas,
mediante el Oficio N° _________________________________ Exp. N°
______________________, lo que se detalla a continuación.
1. Entrevistado (a) Diga: ¿indique Ud., si el personal PNP de la Comisaria PNP de
sihuas, le hizo de conocimiento de las medidas de protección a favor de su
persona y en contra de ______________________________? Dijo.
------------------- Que,
________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. Entrevistado (a) Diga: ¿indique Ud., si la persona de

______________________________, está cumpliendo con las medidas de
protección que Ud., ya tiene conocimiento? Dijo.
-------------------------------------------- Que,
________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Entrevistado (a) Diga: ¿indique Ud., si tienes algo mas que agregar, quitar y/o
modificar a esta entrevista personal? Dijo.
---------------------------------------------------- Que,
_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Siendo las ______ horas del mismo día de la fecha, se da por concluido la
presente diligencia, firmando en señal de conformidad ante el instructor Policial.

INSTRUCTOR ENTREVISTADO (A)