Formulario 1010

[�-*-�-�-�_E_sS_a_l_u_d�] [�_Fo_ R_M_u_L_A_R _1o_ u_· N_ 1_co_o_ E_s_EG_u_R_o_ s�: (versión 06)

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI OTRO (Especificar) NÚMERO

D D u. D ---------------------------- 1
x
D D Dx
(SOLO PARA DERECHOHABIENTES)
PROCEDIMIENTO DE: INSCRIPCIÓN BAJA POR DESAFILIACIÓN MODIF. DATOS (ACTUALIZACIÓN}

D BAJA POR DEFUNCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI C.E. OTRO (Especificar) ____________________________ NÚMERO

D D D 1
RELACIÓN CON EL TITULAR:

D Cónyuge D Concubino(a) D Hijo menor de edad D Hijo mayor de edad incapacitado total D Madre gestante de hijo
y permanente para el trabajo extramatrimonial

(PARA TITULARES Y DERECHOHABIENTES)

PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCIÓN TEMPORAL:

Nueva dirección: Periodo: Desde:

----------------------------------------------------------------------
Hasta:

Departamento

1 Provincia Distrito
-------------------------------------------------------------------------------------·

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI OTRO (Especificar) ___________________________ 1 NÚMERO
D D u. D
RELACIÓN CON EL TITULAR:

D Cónyuge D Concubino(a) D Hijo menor de edad D Hijo mayor de edad incapacitado total D Madre gestante de hijo
y permanente para el trabajo extramatrimonial

DECLARACION JURADA

El (los) firmante (s) declara (n) bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera,
no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N 27444- Ley del Procedimiento Administrativo General.
°

Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado (a)
a resarcir los daños ocasionados, así como a asumir la responsabilidad penal a que hubiera lugar.

Igualmente, autoriza (n) que las notificaciones de actos administrativos, se remitan al correo electrónico declarado en el presente formulario.

Os1
x D NO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE:

NÚMERO
---------------------------------------------------------------------------------------------
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

QDNI
x □ e.E D OTRO (Especificar)
------------------------
D
x Titular D Cónyuge OConcubina (a) D Padre/Madre D Tutor O Curador
no asegurado

Teléfono Fijo o Celular

1 Correo electrónico
Firma del Declarante

Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud
(Sólo para casos de cambio de adscripción temporal por motivos laborales)

ESSALUD
 x 07332301
x

AV MIGUEL GRAU CDRA. 6 - CALLAO 20/ 05 / 2022

20/ 11 / 2022

CALLAO CALLAO CALLAO

ATACA BELLO JUAN ALBERTO

x 07332301
x

969705170