Hospital Nacional “Cayetano Heredia” eerviols de eeacenatle on hacdioina Uc. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA, GRAPIGA DE SIGNOS WITALES DENTRO OE LA WISTORIA CLOWGA 1) HISTORIA CLINICA. Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificacién y de los procesos relacionados con la atencién del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencidn que el médico u otros profesionales brindan al paciente. 2) PACIENTE. Es todla persona sana o enferma que recibe una atencién de salud. (D.S. 024-2005-SA). 3) HOJA GRAFICA DE SIGNOS VITALES. Esta hoja debe contener lo siguiente: > Nombres y apellidos del paciente. > Numero de Historia Clinica. 2 Servicio y N° de cama. > Temperatura, pulso, respiracién y presién arterial del paciente. 4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA. “Cuando Ia historia clinica sale del establecimiento [0 sale del Servicio] por motivos de INTERCONSULTA el encargado de su custodia serd la persona que acompafia [el técnico de Enfermeria] al paciente, previa autorizacién del responsable del Area de Registros Médicos y Director o Jefe del establecimiento de salud”. “Cuando el paciente esté hospitalizado, LA ENFERMERA responsable del servicio es la encargada de la administracién de la historia clinica”. VISITA: http://Enfermerix.Blogspot.comHospital Nacional "Cayetano Hered! Ganvinle de Cnsothatia an Macienia Us. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA, 5) MODELO DE LA GRAFICA DE SIGNOS VITALES. HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA FECHA IAS HOSPITALIZACION DIAS POST-OPERACION PA Puls Tempe {e]salefe eas ]a] =] ok efale in| 6] fan|w [i elo [cleo] «| ale] ores] |e 0 | 160 mo | 150 10 | 140 130 10 PESO) ‘N° DEPOSICIONES ‘ORIN TOTAL BALANCE HORE ‘BPELLBO PATERNO TAPELLIDO WATERNO HISTORIA CLINIC ‘DePARTARENTO Servicio” NDE CANA GRAFICAS DE CONTROLES VITALES VISITA: http-//Enfermerix.Blogspot.comHospital lonal "Cayetano Heredia” Bentale de Cessinoria oe hhonionna Ue. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA 6) METODO DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES. A) REGISTRO DE LA FECHA: Se realiza con lapicero AZUL, colocando nuimeros arabigos segun la fecha que corresponda, el mes y el afio. (€) HOSPITAL NACIONAL FECHA Junio 2011 | 04 02 03 04 05 DIAS HOSPITALIZACION DIAS POST-OPERACION Ly £ ct er 20 | 450 Gy =< r B) REGISTRO DIAS DE HOSPITALIZACION: Se re; con lapicero AZUL, colocando INGRESO [Abreviatura ING] en la primera casilla, y colocando el nmero 01 (uno) en la segunda casilla, 02 (dos) en la tercera y asi sucesivamente. frm Ue) HOSPITAL NACIONAL FECHA Junio 2011 | 01 02 03 04 05 4 DIAS HOSPITALIZACION ING 1 2 3 Dias POST-OPERACION PA__Puso Temp? |e] aol} e] ale |mlo] elo] «ale ml el alo|a 250 160, —+ 200 150 + { =e VISITA: http://Enfermerix.Blogspot.comHospital Nacional "Cayetane Heredia” Benicio de Cestworie oe nhcdrona Ue. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA Esto se interpreta que desde el ingreso hasta el dia primero de hospitalizacién hay un lapso de 24 HORAS. Por lo tanto cada 24 horas se escribird como un dia de Hospitalizacién. HOSPITAL NACIONAL FECHA Junio 2011 DIAS HOSPITALIZACION DIAS POST-OPERACION PA Pulso Temp 250 | 160 200 150 150 140 ae C) REGISTRO DE LA PRESION ARTERIAL: Se encuentra en la columna vertical externa de la hoja. Tiene una escala que va desde 0 (cero) hasta 250 (doscientos cincuenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 10 en 10 mmHg. La grafica se realiza con lapicero color NEGRO. | ¢ | HOSPITAL NACIONAL FECHA Junio 2011] OF oz] 03 oa Os. DIAS HOSPITALIZACION |_ING 1 2 2 4 DIAS POST-OPERACION PA Pulso__Temp® _e]a]i5] =] ©]a[16] 0] e] sa[16] 20] © rales [mo] « [rahe [a 250 160 200 150 150 140 100 130 50 120 0 110 VISITA: http://Enfermerix.Blogspot.comHospital Nacional “Cayetano Hered! Be niole de Cestworte oe khedrona Ue. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA OBSERVACION: Es el unico signo vital cuya grafica no inicia desde un circulo, como en el caso del pulso, la respiracién o la temperatura. FECHA Junio 2011| O41 o2 o3 04 DIAS HOSPITALIZACION [_ ING 4 2 3 DIAS POST-OPERACION PA. Pulso Temp? | 8 [12] 16] 20 6 [12] 16 | 20] s] afte] 20] 8 [rz fre 250 160 200 150 150 440 Puso Temp" e)a}ela sfale]ay ou D) REGISTRO DEL PULSO: Se encuentra en la columna vertical media de la hoja. 160 150 Tiene una escala que va desde 40 ue (cuarenta) hasta 160 (ciento 10 sesenta) y cada casilla va aH creciendo en un valor de 2 en 2 latidos por minuto. 0 EI registro inicia con un CIRCULO desde la cifra 60 (sesenta) utilizando lapicero color ROJO. VISITA: http://Enfermerix.Blogspot.comHospital Nacional "Cayetano Heredia” Serine de Ceneerante on wedeina Uc. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA E) REGISTRO DE LA RESPIRACION: Se encuentra en la columna vertical externa inferior de la hoja. Tiene una escala que va desde 10 (diez) hasta 60 (sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 respiraciones por minuto. El registro inicia con un CiRCULO desde la cifra 20 (veinte) utilizando lapicero color AZUL. Antiguamente se graficaba con color VERDE. Todavia se observa su uso en AREAS CRITICAS (Unidades de Cuidados Intensivos). F) REGISTRO DE LA TEMPERATURA: 3 raf of |r] 16 [zo 8 |] s6 2 Se encuentra en la columna vertical interna de la hoja. Tiene una escala que va desde 352 (treinta y cinco) hasta 41 (cuarenta | gqo y uno) y cada casilla va creciendo en un valor de 0,2 en 0, 2 grados 40° centigrados. 39° EI registro inicia con un CiRCULO desde la cifra 362 (treinta y seis) utilizando lapicero color AZUL. on 38° OBSERVACION: Los picos febriles se 36° pueden sombrear en azul. 35° VISITA: http://Enfermerix.Blogspot.comHospital Nacional "Cayetane Heredia” Benicio de Cestworie oe nhcdrona Ue. Enf. GENARO M. CHANCO MENDOZA G) REGISTRO DEL BALANCE HiDRICO: Se encuentra debajo de la cuadricula de signos vitales. Tienen cuatro items, que deben de Ilenarse cada 24 horas después de cerrar el Balance Hidrico en el turno noche. Se registra con lapicero AZUL. Debe consignarse: Vv PESO: Valor diario del paciente en la balanza del servicio escrito en kilogramos (kg). N2 DE DEPOSICIONES: Cantidad diaria de heces evacuadas. ORINA: Valor de diuresis en 24 horas, expresado en mililitros. TOTAL BHE: Es la expresion en positivo o en negativo, de los ingresos y egresos del paciente en 24 horas. vv Vv Cr me — : eee : t - PESO 88 kg | 88 Kg TRoEPOSORES om | of CORINA, 4200 mil 1350 ml TOTAL BALANCEMDREO | + 400 [4475 T ora TELS WaT ToS TSTORACINCA SAAVEDRA PALACIOS ALICIA JUSTINA | 1087453 ERTS SRG iwoecna MEDICINA MEDICINA "B" 134 GRAFICAS DE CONTROLES VITALES Bi rafia Consultada: NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. N° 022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, junio 2006. VISITA: http://Enfermerix.Blogspot.com