CODIGO: PL-SSO-GC-020

ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACION DE PELIGROS,

REVISION: 01
VALORACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE
FECHA: 01/07/2021
CONTROLES
PAGINA: 1 de 1

Fecha y hora de aplicación de la encuesta:

Nombre del encuestador:

1. Información de las actividades.

a. Nombre del proceso:
b. Lugar específico donde se llevan a cabo las actividades:__________________
_______________________________________________________________
2. Información del cargo.
a. Nombre del puesto de trabajo:
3. Descripción de las actividades (En forma clara, concisa y en orden lógico de acuerdo a
su realización). Señalar si la actividad es Rutinaria (o NO Rutinaria) y, si la actividad es
Peligrosa (o NO Peligrosa).

RUTINARIO PELIGROSO
# ACTIVIDAD SI NO SI NO

4. Información adicional.
a. De las actividades anteriormente descritas como peligrosas, determine por
que las considera peligrosas:

b. ¿Usted cree que hace falta medidas para la prevención de estos peligros? Si
/No
¿Cuáles?: