CONSENTIMIENTO INFORMADO PADRES O CUIDADORES

DATOS GENERALES MADRE / CUIDADOR (A)

NOMBRE: C.C.: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD:
ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:
DIRECCIÓN Y TELÉFONO:
BARRIO/CIUDAD: EPS:
OCUPACIÓN: CELULAR:
NOMBRE ACUDIENTE: TELÉFONO:

DATOS GENERALES PADRE/ CUIDADOR (B)

NOMBRE: C.C.: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD:
ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:
DIRECCIÓN Y TELEFONO:
BARRIO/CIUDAD: EPS:
OCUPACIÓN: CELULAR:
NOMBRE ACUDIENTE: TELÉFONO:

Yo actuando en mi calidad de representante legal del niño/niña/adolescente

_____________________________________________ identificado(a) con la tarjeta de identidad
____________________ a ustedes la aceptación de la evaluación psicológica y tratamiento, ofrecido
por el profesional de psicología el cual ha sido explicado y entendido por mí.

Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento de mi representado es

confidencial de acuerdo al código deontológico del psicólogo y no será divulgada ni entregada a
ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento escrito, excepto cuando la orden provenga
de una autoridad judicial competente. También entiendo y por tanto estoy de acuerdo con la
necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que
pongan en grave peligro la integridad física o mental de mi representado o de algún miembro de la
comunidad. La valoración de la gravedad de la situación que permita quebrantar el principio de
confidencialidad será determinada por el profesional en concepto escrito que será puesto en mi
conocimiento, pero no tiene que contar con mi aceptación expresa.
Entiendo y acepto que el tratamiento al que será sometido mi representado es llevado a cabo
atendiendo el mayor esfuerzo del profesional, y que en unos casos funciona mejor que en otros.

Por otra parte, entiendo que tengo derecho a suspender el tratamiento en el momento en el que desee.
Sin embargo, es importante que esta información se la refiera al psicólogo, con el fin de que tenga la
oportunidad de dar retroalimentación y escuchar las recomendaciones que él tenga para mí. De igual
forma, el psicólogo podrá suspender el proceso psicológico si hay retrasos o cancelaciones reiteradas
o si no hay suficiente cumplimiento en las recomendaciones terapéuticas.  

En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído (o me han leído) y comprendido íntegramente
este documento, que he preguntado y se me dado respuesta a cada una de las inquietudes que al leer
el documento surgieron y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se
derivan y que al firmar este Consentimiento Informado declaro que como cuidador y persona mayor
de edad autorizó el proceso psicológico del niño/niña/adolescente
_____________________________________________ para que sea atendido por el profesional de
psicología ________________________________________________________.

He leído, comprendido, accedido y acepto a lo anteriormente mencionado

NOMBRE Y APELLIDOS CUIDADOR (A)

C.C. No. FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS CUIDADOR (B)

C.C. No. FIRMA

Fecha:___________________________________-
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