CESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN

El día ………………………………………………………. de 20…., por medio del presente

documento, quien suscribe, ………………………………………...................................

…………………………………….., con número de DNI ……………………….., manifiesta su

voluntad de participar a través de sus opiniones en la producción de la entrevista que le

realizará para el documental Av. Hayllu

De cumplir conformidad, acepto que se me grabe en video, se me fotografíe y se grabe mi voz,

sonidos y conversaciones. Durante mi participación, reconozco que el documental serán los

propietarios exclusivos del material audiovisual que se difundirá por los medios que les sean

convenientes, por lo que declaro que los autorizo a reproducir, editar y emitir mis opiniones a

través de esta entrevista que será realizada.

Declaro expresamente conocer dichas condiciones por medio de esta autorización y que las

opiniones vertidas por mi serán de mi exclusiva responsabilidad y no comprometen de modo

alguno al trabajo que se está realizando.

………………………………………

Firma

Nombre: