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FICHA TECNICA DE DEPILACION

Datos Personales
Nombre: _________________________

Apellidos: ________________________

Edad: ___

Fecha de Nacimiento: _____________________

Motivo de Consulta

Día de Iniciación: ___________________

Tipo de depilación: Cera: ______ Hilo: ______ Laser: _____

Fototipo de Piel: _______________

Sensibilidad: Crónica: __ Normal: ___ Suave: ___

Fragilidad Capilar: ___________________

Alergias a Algún Producto: SI___ NO___

Cuales: ________________________________

Áreas a No Tocar: _______________________


Análisis de la Piel

Se Observan.

Foliculitis: ___ Dermatitis: ___

Heridas Abiertas: ___ Quemaduras Recientes: __

 Textura:

Fina ( ) Mediano ( ) Gruesa ( )

 Poros:

Visibles ( ) Dilatado ( ) Obstruido ( )

 Aspecto:

Opaco ( ) Marchito ( ) Luminoso ( )

 Impurezas:

Comedones ( ) Quistes ( ) Pápula ( )

Fecha Zona B.
Cejas Bozo Umbligal Brazos Bikini Completo Espalda Piernas

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 
                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

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